17 января 2005 г. Министр здравоохранения и социального развития РФ М.Ю. Зурабов подписал Приказ № 84 "О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)". Фактически с выходом в свет этого Приказа более чем 10-летний период подготовки к реформе первичной медико-санитарной помощи населению по принципу врача общей практики (ВОП) завершен и дан старт к её реализации.
Мы не касаемся содержания, смысла и сути этой реформы, таких основополагающих её вопросов как, например: что даст замена фигуры участкового врача врачом общей практики? где гарантии что последний будет лучше, и не останется таким же диспетчером, как первый? что от этого выиграет потребитель медицинских услуг? и т.д. и т.п. Это - все важные, но другие, отдельные темы для дискуссии.
В данной статье хотим обсудить лишь один вопрос: выиграет ли от реформы медицинское обеспечение детского населения в условиях, когда первичную медицинскую помощь детям будет оказывать ВОП, а не специально подготовленный для этого врач-педиатр?
В своих выступлениях адепты реформы заявляют, что никто не собирается ликвидировать первичную медицинскую помощь детям врачом-педиатром. Однако в Приказе черным по белому написано, что ВОП "осуществляет профилактическую работу … путем диспансеризации прикрепившегося контингента в установленном порядке, в том числе детей …", "осуществляет патронаж беременных женщин и детей раннего возраста, в том числе новорожденных". Приведенные выдержки из Приказа однозначно свидетельствуют об одном: Минздравсоцразвития взяло твердый курс на передачу первичной медицинской помощи детям в руки ВОП.
Правда, идеологи реформы успокаивают: "В приказе нет ни слова об устранении педиатров. Пока эти две системы - классическая и врачей общей практики - будут существовать параллельно… Просто между ними будет здоровая конкуренция1 (. (выделено нами. - Авт.). Но о какой здоровой конкуренции может идти речь, если в Приказе (пункт 5) четко написано: "Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации предусмотреть стимулирующие выплаты при формировании фонда оплаты труда медицинских работников, работающих в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по принципу общей врачебной практики (семейной медицины)". Не трудно предложить, кем будет стремиться стать участковый педиатр, если у его коллеги ВОП зарплата будет в 3-4 раза выше.
Попытаемся трезво, опираясь на факты, обсудить проблему.
В России еще в середине ХIХ века врачи пришли к осознанию глубоких отличий "детской" медицины от "взрослой". В первом отечественном руководстве "Педиятрика" (1847 г.) Степан Фомич Хотовицкий обосновал необходимость как выделения самостоятельного раздела медицины - "медицины детства", так и того, что врач-педиатр должен обладать особыми признанием и навыками, глубокими знаниями о постоянно развивающемся и меняющемся детском организме. Такое понимание проблемы привело к тому, что именно в России 140 лет назад в 1865 году в стенах Петербургской Медико-хирургической академии создается первая в мире кафедра педиатрии.
Особенности и характер системы охраны здоровья детей в России сформированы закономерностями общественного, экономического и культурного развития страны. К ним, в частности, можно отнести: общественный характер российской медицины, т.н. общественную медицину в России 2-ой половины 19 века; идею общинного самоуправления, нашедшую яркое выражение в системе земской медицины. Именно основополагающие принципы земской медицины - бесплатность (доступность), профилактическая направленность, участковость - стали основой впервые в мире разработанной советской государственной системы медицинского обслуживания детей.
Основополагающей причиной ее создания было то, что чрезвычайно высокая младенческая и детская смертность, инфекционная заболеваемость и заболеваемость социальными болезнями (рахит, диспепсии, ревматизм, туб. инфицирование и т.д.) в стране требовали принятия экстраординарных мер. Была поставлена задача в короткие сроки обеспечить население специализированной педиатрической врачебной помощью и при том в максимальном приближении к дому.
В СССР создается специальная служба охраны материнства и детства (развертывание сети яслей, домов ребенка, детских консультаций и поликлиник, стационаров; формируется участковый принцип обслуживания). Особенностью этой системы стало и то, что впервые в мире первичную врачебную помощь детям стали оказывать специально подготовленные специалисты на специальных факультетах медицинского вуза. Здесь хотелось бы подчеркнуть своеобразие отечественного опыта подготовки врачей-педиатров на специальном факультете. Ему исполняется в этом году уже 80 лет.2
В основу обучения на педиатрических факультетах прежде всего было положено то, что с первых часов преподавания в вузе в общих предметах (анатомии, физиологии, биохимии и т.д.) стали освещаться вопросы возрастного развития ребенка, проблемы профилактики и диагностики нарушений развития, заболеваний детского возраста. Это, а также раннее (со второго курса), длительное общение со здоровыми и больными детьми в клиниках и детских учреждениях позволяло решать проблему подготовки детского врача в течение общепринятых сроков вузовского обучения. Такая постановка преподавания полностью оправдала себя как альтернатива западной медицинской школе обучения педиатрии.
Самый любимый аргумент критиков отечественной системы подготовки детских врачей следующий: следует готовить педиатров по той схеме, как это веками осуществляется в экономически развитых странах. Но при этом, во-первых, не учитываются российские особенности (масштабы страны, климат, состояние экономики и т.д.) и российские менталитет, традиции, обычаи, а, во-вторых, забывают об одной "мелочи": за рубежом такой единой службы охраны материнства и детства, как в России, которая осуществляет комплексное медико-социальное обеспечение здоровья детского населения, не имеется. Конечно, там тоже готовятся специалисты-педиатры, но они готовятся в системе постдипломной подготовки в течение четырех лет после получения единого врачебного диплома (семи лет вузовского обучения). Таким образом, чтобы стать специалистом в области педиатрии, необходима одиннадцатилетняя подготовка.
Оправдано ли слепое копирование зарубежного опыта? Смеем утверждать: подготовка педиатров врачей на специальных факультетах есть достижение отечественной медицинской мысли, ее самобытность, если хотите, ее весомый вклад в мировую систему медицинского образования. (Многие, между прочим, зарубежные коллеги говорили нам об этом). Как поздно начинать воспитание ребенка с 5 лет, а не с пеленок, так, может быть, уже не воспитать будущего специалиста, настоящего (глубокого, органичного) педиатрического мышления после 6 курса.
1. Мировой стандарт. Главный аргумент реформаторов тот, что система ВОП существует во всех государствах, кроме России. По этому поводу хотелось бы сказать о том, что нет убедительных доказательств, что европейский стандарт оказания первичной медико-санитарной помощи лучше. Ибо лучшие показатели здоровья населения и качества медицинского обслуживания в западных странах обусловлены лучшими условиями жизни населения, большими объемами финансирования здравоохранения, такой организацией работы врача, что он имеет личную заинтересованность в своей эффективной работе.
Во-вторых, система ВОП многими за рубежом воспринимается далеко как не оптимальная (см. например, статью "Суперхирургический план свидетельствует - "пришел конец семейному врачу" в лондонской "Таймс" от 28 марта 2005 г.). Вот мнение известного специалиста в области организации зарубежного здравоохранения проф. Н. Мелянченко: "… на Западе принципы работы общепрактикующих врачей сегодня уже не пользуются столь однозначной поддержкой специалистов, как это было в прошлом. По крайней мере, аналитики развитых зарубежных стран признают, что широкое внедрение последних достижений научно-технического прогресса в системе первичной помощи становится уже невозможным без консолидации технологий и организации обслуживания на основе коллективных действий медицинского персонала. В этих условиях работа независимых врачебных практик в их традиционной форме на Западе представляется многим излишне консервативной, а тенденция к развитию групповых и поликлинических форм проявляется все более отчетливо"3.
И здесь опять уместны и справедливы слова другого эксперта - проф. И. Деревянко: "Внедрение медицинскими чиновниками семейного врача в практику российского здравоохранения проводится на фоне того, что в зарубежных странах семейные врачи начинают объединяться и работать группами (терапевт, педиатр, акушер-гинеколог и др.) по типу мини-поликлиник. Жизнь заставляет их это делать. Наши же руководители вопреки здравому смыслу стремятся к прошлому" 4.
В- третьих, и это - главное! Все в большем числе европейских стран первичную врачебную помощь детям все чаще оказывают врачи-педиатры, т.е. явно просматривается тенденция оказания первичной медицинской помощи детям по "российской модели".
Так, по данным проф. И.М. Воронцова, даже страны с многолетней историей системы врачей общей практики сегодня стали ориентироваться на первичную педиатрическую помощь. Вот недавняя статистика по США (2002): в 1999 году обращения с детьми моложе 18 лет распределились следующим образом -67 % к педиатру, 26 % к семейным врачам и 7% к другим специалистам. И переход семей на обслуживание детей педиатром имеет стойкую возрастающую тенденцию. Аналогичные тенденции и в Европе. Там остро не хватает педиатров, и принимаются все меры для увеличения их подготовки. К началу нового столетия в Европе (34 страны) было 158 миллионов детей и 167 444 педиатра (943 ребенка на одного врача). В зависимости от местных особенностей организации службы здравоохранения на 1 педиатра приходилось от 401 ребенка до 2094 детей. В 12 странах Европы уже функционируют системы с первичной педиатрической помощью - дети лечились только у педиатров, в 6 странах они обслуживались врачами общей практики или семейными врачами, сочетанное по выбору семьи обслуживание больных детей было в 16 странах. Убедительно показано, что в тех странах, где детей наблюдают и лечат педиатры, имеются существенно лучшие показатели и по смертности, и по здоровью детей. В 14 странах Европы существуют и развернутые более узкие педиатрические службы - педиатры первичной помощи специалисты по контролю развития детей, специалисты по ведению здоровых детей, школьные педиатры и т.д.
Американский Сенат уже 2 года рассматривает меры по улучшению медицинской по мощи детям через создание типовых специальных учреждений специализированной помощи детям - "Медицинский дом ребенка", где будут сконцентрированы врачи педиатры, некоторые детские специалисты, диагностические кабинеты и службы по медицинскому просвещению родителей и самих детей по вопросам гигиены, питания, антиалкогольного и антитабачного воспитания. Чем же это не вариант нашей детской поликлиники?
2. Другой аргумент в пользу ВОП заключается в следующем: "Сегодня врачи общей практики лучше подготовлены, чем участковые врачи, которые подготавливаются в одногодичной интернатуре, а врачи общей практики - в двухгодичной ординатуре". 5 Аргумент весьма спорный, ибо, если ввести в номенклатуру специальностей специальность "участкового терапевта" и "участкового педиатра", и готовить этих специалистов целенаправленно к работе в первичном звене, то проблема будет решена без болезненного реформирования. По крайней мере, мы уже давно убеждены в том, что необходимо вводить специальность "участкового педиатра" (педиатра первого контакта, педиатра общей практики) и готовить его в медицинском вузе на кафедрах социальной и поликлинической педиатрии (амбулаторной педиатрии).
3. Проводники реформы убеждают общественность в том, что с введением ВОП резко повысится качество первичной врачебной медицинской помощи, ибо, получив госзаказ на обслуживание семьи, врач общей практики может стать личным доктором семьи. Такой доктор, в отличие от прикрепленного к поликлинике, должен быть доступен пациенту 24 часа в сутки 6.
Комментируя это утверждение, смеем сказать, что здесь происходит подмена функции врача общей практики функцией семейного врача. Следует четко понимать, что семейный доктор и врач общей практики (как, впрочем, участковые терапевты и педиатры) осуществляют первичную медицинскую помощь, т.е. работают в области семейной медицины, семейной медицинской практики. Но: семейного врача нанимает (заключает контракт, платит деньги) семья, а врача общей практики - государство (муниципалитет). Поэтому врач общей практики никогда ночью не пойдет по вызову семьи, резонно заявив, что это функция "скорой помощи".
Почему, на наш взгляд, преждевременна, непродуктивна и даже, если хотите, разрушительна по своей сути передача первичной педиатрической помощи врачу общей практики (семейному врачу)? Приведем наиболее важные, с нашей точки зрения, соображения.
ПЕРВОЕ. Введение института ВОП противоречит положениям Конвенции о правах ребенка:
- нарушается требование Конвенции о том, что во всех действиях, принимаемых государством в отношении детей, первоочередное внимание должно уделяться наилучшему обеспечению интересов ребенка (п.1 ст. 3); не существует ни одного аргумента в пользу "заинтересованности" детей перейти из системы педиатрической службы в систему обслуживания врачом общей практики;
- в соответствии с Конвенцией (ст. 4) Российская Федерация обязалась обеспечивать права детей в максимальных рамках имеющихся ресурсов. Ликвидация педиатрической службы является нарушением этой нормы, т.к. направлена на минимизацию этих рамок.
ВТОРОЕ. Инфраструктуры для осуществления семейной медицинской практики в стране не имеется. В программе перехода на систему ВОП полностью отсутствует финансовое обоснование А вопросов, связанных с финансированием, немало, и прежде всего - какие средства потребуются на повышение заработной платы врачам общей практики, на переучивание участковых терапевтов и педиатров, на оснащение офисов общей практики.
Легко подсчитать, из расчета 150 млн. жителей и 1200 чел. нагрузки на врача общей практики, что потребуется более 120 тыс. таких специалистов, а их в стране по самым оптимистичным подсчетам около 4-х тыс. Очевидно, что создание указанной инфраструктуры весьма дорогой экономически и весьма продолжительный по времени прожект. И передача в этих условиях функции врача-педиатра врачу общей практики может нанести непоправимый вред профилактической и лечебной составляющей медицинского обслуживания детей, а, следовательно, крайне отрицательно скажутся на состоянии здоровья детского населения.
ТРЕТЬЕ. Превращение педиатра в узкого специалиста, исключение его из первичного звена оказания медицинской помощи детям несомненно скажется со знаком минус на ее качестве. Приведем только один аргумент. Заболевший ребенок попадает к педиатру по направлению ВОП. Не трудно предположить, что у педиатра может быть очередь, а с другой стороны, он территориально может находиться достаточно далеко от офиса ВОП. В этих условиях вероятность возникновения кризисных ситуаций в состоянии здоровья ребенка, а то и его гибели значимо увеличиться.
ЧЕТВЕРТОЕ. Вызывает серьезные возражения, даже опасения система педиатрической подготовки врача общей практики из врача-лечебника и его лечебной подготовки из врача-педиатра. На наш взгляд, это иллюзия, что можно в течение полгода осуществить такую трансформацию. Ведь общепризнанно, полноценного специалиста в области семейной медицины можно подготовить при самом минимальном сроке за 2 года после окончания медицинского вуза. Опять же экономика страны вряд ли готова к таким затратам.
ПЯТОЕ. Передача функций врача-педиатра врачу общей практики, по существу, потребует ликвидации педиатрических факультетов и подготовки врачей-педиатров в системе постдипломной подготовки. Зачем отказываться от хорошо зарекомендовавшего себя, выдающегося по сути отечественного опыта?
ШЕСТОЕ. По вопросам педиатрии уровень квалификации врача общей практики, по сравнению с уровнем квалификации педиатра, всегда будет ниже. Вот, к примеру, мнение профессора детской хирургии из Петрозаводска И. Григовича: "Будучи в командировке в США, я встречался со специалистами в двух университетских клиниках в штате Вермонт и Нью-Гемпшир. Из этих бесед выяснилось, что наибольшее количество диагностических и тактических ошибок у детей допускают именно семейные врачи. Ну не может и не сможет семейный врач расписать правильное питание и уход для ребёнка грудного возраста, знать особенности течения острых хирургических и соматических заболеваний у младенцев!"7.
СЕДЬМОЕ. Нельзя сбрасывать со счета социальную составляющую обсуждаемой реформы. В ракурсе обсуждаемого реформирования педиатрической службы врач-педиатр по своей сути становится узким специалистом. Следовательно, легко прогнозировать, с учетом опыта развития специализированной помощи населению России в последние годы, коммерциализацию педиатрической помощи. В итоге она станет менее доступной.
Изложенные выше соображения о нецелесообразности передачи функций участкового педиатра ВОП не новы, неоднократно и продолжительное время высказывались врачебной и педиатрической общественностью в СМИ, на профессиональных форумах. Только в последнее время о неприемлемости данной реформы было заявлено на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Союза педиатров России (июнь, 2004), на Юбилейной, посвященной 60-летию сессии РАМН, обсудившей проблемы охраны здоровья детей (декабрь, 2004), на Х съезде педиатров России (февраль, 2005). В Исполком Союза педиатров России поступили отклики на Приказ № 84 более чем из 30 региональных отделений. Ни в одном из них не имеется даже намека на согласие с его идеологией, сутью и содержанием.
Следовало бы помнить и о том, что, по мнению ВОЗ (Конференция ВОЗ по первичной медико-санитарной помощи, Алма-Ата, 1978 г.), в России в первой половине ХХ века была создана лучшая в мире система детского здравоохранения, обеспечивающая быструю, квалифицированную, бесплатную помощь детям с первого дня болезни.
Говоря о нашей позиции, подчеркнем, мы также за реструктуризацию первичной медицинской помощи детям, В ней действительно накопился чрезмерный груз проблем. Наши предложения в контексте поднятой в статье проблемы сводятся к следующему.
- Считаем целесообразным создавать службу ВОП по двум направлениям: 1) для взрослого населения, 2) отдаленных и малонаселенных районов, где он обслуживает взрослых и детей.
- Как вариант института ВОП использовать групповой (бригадный) метод, когда первичную медико-санитарную помощь населению оказывает группа специалистов - терапевт, педиатр, акушер-гинеколог.
- Узаконить, как самостоятельную, специальность "участкового педиатра" (педиатра первого контакта, педиатра общей практики).
- Специально готовить педиатра в медицинском вузе для работы в первичном звене на специальных кафедрах (социальной и поликлинической педиатрии, амбулаторной педиатрии, семейной педиатрии).
1 А.Г. Румянцев. МК, 28 марта 2005 г.
2 В СССР В 1925 году был создан Институт охраны материнства и детства, ныне Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, в котором впервые в мире начато обучение студентов сразу же при поступлении в вуз по выбранной ими специальности "детский врач". В 30-е годы были организованы педиатрические факультеты медицинских институтов.
3 МГ, № 97 от 8 декабря 2004 г.
4 МГ, №50 от 2 июля 2004 г.
5 "Газета" от 23 марта 2005 г.
6 "Российская газета" от 23 марта 2005 г.
7 Политика. - № 70, февраль 2005 г.
