Text Size

В.К. Таточенко. ИНФЕКЦИИ – ПРОШЛОЕ, БУДУЩЕЕ И НЕ ТОЛЬКО

Инфекционная патология в детском возрасте занимает центральное место, как по уровню заболеваемости, так и смертности. Еще недавно во всем мире (а кое-где и сейчас) до четверти и более всех появившихся на свет детей не доживали до 5 лет, погибая от инфекций. Несмотря на победу над многими инфекциями, и сейчас этот вид патологии играет большую роль, в том числе из-за изменения свойств возбудителей и появления новых. Создание все новых антибактериальных, противовирусных и противопаразитарных средств существенно повлияло на исходы инфекционных болезней, однако, микромир приспосабливается к новым условиям с не меньшей изобретательностью, чем создатели новых лекарств.

Не удивительно, что изучение инфекционных заболеваний и борьба с ними всегда были центральной темой педиатрии – и в нашем Центре – в Институте педиатрии им уделялось самое пристальное внимание. В Инфекционной клинике, руководимой А.И. Доброхотовой  – она располагалась в нескольких отделениях больницы им. Русакова (ныне св. Владимира) – были разработаны и заложены основы борьбы с такими детскими инфекциями, как корь, коклюш, дифтерия. Нельзя не вспомнить имена М.Е. Сухареваой, В.Д Соболевой, З.М. Михайловой, В.П. Брагинской, Ш.Л. Деречинской, К.Д. Ладодо, Л.В. Ливановой, В.Б. Цибульского, которые внесли большой вклад в изучение инфекционной патологии.

Изменение спектра заболеваний – прежде всего под влиянием мероприятий по борьбе с ними - не могло не отразиться и на тематике исследований по этой проблеме. К 60-70-м годам ХХ века благодаря внедрению вакцинопрофилактики утратили свое значение «традиционные» детские инфекции, на первые позиции вышли респираторные. С переездом в здание в Черемушках в тематике Инфекционного отделения под руководством С.Д. Носова именно они заняли ведущее место.

В 1980-е годы изучение респираторных инфекций было расширено, были интенсифицированы усилия по характеристике бактериальных возбудителей. Благодаря большому числу коек и аспирантов на этом пути удалось получить значимые результаты. Исследования сейчас продолжаются в Отделении диагностики и восстановительного лечения.

В здании на Солянке в 50-е годы под руководством проф. И.В. Цимблера активно разрабатывались вопросы борьбы с туберкулезом. В этой клинике – одной из первых – было начато лечение туберкулезного менингита (С.В. Рачинский и А.А. Ефимова), в корне пересмотрен вопрос о природе бронхолегочных поражений при первичном туберкулезе и выработаны новые подходы к их лечению (С.В. Рачинский, В.К. Таточенко). Это привело к практически полному исчезновению туберкулезного менингита, улучшению прогноза легочного туберкулеза, особенно после введения внутрикожной вакцинации (И.В. Цимблер, А.А. Ефимова). Эти успехи позволили закрыть туберкулезную клинику, которая превратилась в пульмонологическую, где под руководством С.В. Рачинского, а затем И.К. Волкова изучались и инфекционные аспекты патологии органов дыхания.

«Управляемые» инфекции и развитие иммунопрофилактики

Еще в середине ХХ века так называемые управляемые детские инфекции стояли на первом месте в списке причин смерти детей. И то, что сейчас они потеряли свое значение – заслуга иммунопрофилактики. В развитых странах в ХХ столетии средняя продолжительность жизни выросла на 30 лет; подсчитано, что 25 лет из 30 можно смело приписать результатам иммунопрофилактики инфекций.

Проблема иммунопрофилактики всегда была в центре внимания сотрудников нашего института, которые внесли, вносят и, уверен, внесут в будущем большой вклад в развитие этого направления. Хотя ни НИИ педиатрии, ни НЦЗД не участвуют в разработке вакцин, его сотрудники принимают самое деятельное участие в испытаниях новых вакцин, в выработке стратегии и тактики их применения. Достойные примеры – вакцинация БЦЖ (И.В. Цимблер, А.А. Ефимова), вакцинации против кори (С.Д. Носов, Л.В. Ливанова), а в наше время – гриппозные вакцины (Н.Ф. Дорохова, С.Г. Алексина, И.Л. Митюшин), гепатитные В и А+В вакцины (Г.С. Фролова), ветряночная, ротавирусная и папилломавирусные вакцины (Л.С. Намазова, К.Е. Эфендиева). Современные испытания вакцин, разработка схем вакцинации – это высокотехнологичная научная работа, требующая, помимо обширных знаний, четкости в выполнении каждого этапа. И это совсем не просто - из-за нелепых обвинений в «опытах на детях», принимающих, как это было в Волгограде, весьма серьезную форму.

Наши сотрудники активно участвовали в создании Национального Календаря иммунопрофилактики  в 1997 г., 2002 г. и 2006 г., а также Федерального закона об иммунопрофилактике и приложений к нему. К сожалению, заложенные в Законе цифры компенсации лицам с осложнениями прививок были изменены Федеральным Законом №122 в сторону уменьшения; так ежемесячное пособие в 10 МРОТ в случае инвалидности были заменены на 1000 рублей, что, согласитесь, далеко не одно и то же. Этот вопрос нами ставился в Комитете Госдумы, но решения пока нет.

Остановлюсь на ситуации с основными инфекциями.

Дифтерия

Дифтерияв течение долгого времени оставалась одной из самых серьезных инфекций с заболеваемостью порядка 100 на 100 000 и летальностью 5-10%, несмотря на применение специфической антисыворотки. Перелом с начала 60-х годов связан с внедрением массовой вакцинации, снизившей заболеваемость до 0,03 на 100 000. К сожалению, успехи породили недопустимое благодушие, которое привело к снижению охвата прививками в 80-е годы. Результат - медленное, но характерное для дифтерии экспоненциальное нарастание числа случаев, что не насторожило администрацию, несмотря на тревожные сообщения экспертов. Все это закончилось небывалой эпидемией с заболеваемостью 25 на 100 000 в 1994-95 гг., в ходе которой в СНГ заболело 120 000 человек и умерло более 6 000.

Основная причина эпидемии – раздутый список противопоказаний к вакцинации, дававший широкие возможности для отводов от прививок. Еще в 1968 г. С.Д. Носов предупреждал: «В списках противопоказаний, приводимых в многочисленных наставлениях и методических письмах, немало эмпиризма, неясностей и даже противоречий. Обоснованность противопоказаний подчас вызывает сомнения … различные заболевания и патологические состояния … могут также быть причиной особо тяжелого течения инфекции, против которой прививка, как противопоказанная, не проводилась»[1]. Уже в 1980 г. – в самом начале подъема заболеваемости дифтерией – нашими сотрудниками был подготовлен новый – сильно укороченный список противопоказаний к введению АКДС и АДС, соответствовавший рекомендациям ВОЗ. Минздрав принял этот список, однако, до педиатров он доведен не был, охват прививками не повышался, что и привело к эпидемии.

Возможность дальнейшего сокращения противопоказаний была всесторонне обоснована сотрудниками Инфекционного отделения В.П. Брагинской, А.Ф. Соколовой, С.И. Сальниковой, а также С.Г. Алексиной (в настоящее время в ГИСК им. Л.А. Тарасевича). В новых инструкциях к АКДС, АДС и АДС-М (1994 г.) противопоказания формулировались по-новому, в частности, указывалось, что к введению анатоксинов «абсолютных противопоказаниям нет». Эти инструкции позволили иммунизировать против дифтерии более 130 миллионов человек и оборвать эпидемию. Но эпидемия еще не завершена - за 6 месяцев 2007 г. дифтерией в России заболело 56 человек (заболеваемость 0,14 на 100 000 в пересчете на год, что в 5 раз выше, чем до начала эпидемии).

Большую роль в подавлении эпидемии сыграла работа по распространение современных данных по проблеме и рекомендаций ВОЗ. С учетом печального опыта пересмотра противопоказаний в 1980 г., в 1994-95 гг. сотрудниками Института (В.К. Таточенко, А.М. Федоров, А.Ф. Соколова) и ГИСК им. Л.А. Тарасевича (Н.А. Озерецковский, С.Г. Алексина) был написан первый в России Справочник по иммунопрофилактике, публикация которого стала возможной при поддержке Председателя Всероссийского Фонда Матери и Ребенка акад. А.А. Баранова. С тех пор Справочник стал настольным руководством – в 2007 г. вышло его новое, дополненное 8 издание, основная его масса – 10 000 - 12 000 экземпляров - распространяется в России бесплатно за счет производящих вакцины фирм.

Существенную роль сыграли и десятки семинаров по иммунопрофилактике, проведенные сотрудниками Института почти во всех регионах страны, а также в стенах Института.

Какой вывод позволяет нам сделать история дифтерии в России? Борьба с инфекциями требует неукоснительного выполнения программы вакцинации – всякое отступление от нее, умствования о вреде прививок, «щадящая» вакцинация чреваты возвратом инфекции. 

Каково будущее дифтерии? Создание высокого уровня антитоксического иммунитета среди населения прекращает заболеваемость, но не циркуляцию возбудителя. И хотя в России создана корпускулярная вакцина против дифтерии (для лечения носителей) вопрос о ликвидации инфекции не ставится. Так что с этими прививками нам предстоит жить в обозримом будущем.

Полиомиелит

Вывод о недопустимости прекращения прививок подтвердила и история полиомиелита, борьба с которым – славная страница мировой инфектологии. Использование живой оральной вакцины Сэбина позволило взять под контроль эту калечащую инфекцию, снизив заболеваемость в России с 10 на 100 000 в конце 50-х до 0,1 в середине 60-х и 0,002 в 1993 г.

Угрозу достигнутому благополучию создала эпидемия 1995 г. в Чечне с 154 заболевшими. Кстати, первые признаки – больные с недавно возникшими вялыми параличами - были выявлены работавшей в зоне конфликта бригадой наших сотрудников под руководством проф. Л.М. Рошаля; именно они первые сигнализировали о прекращении прививок.

Вспышка в Чечне совпала с объявленной ВОЗ ликвидацией полиомиелита, что сделало задачу особо острой. Надо сказать, что в возможность проведения Национальных Дней Иммунизации как основы ликвидации полиомиелита сомневались многие высокопоставленные работники Минздрава СССР, но лишь благодаря усилиям заместителя министра здравоохранения Н.Н. Ваганова - руководителя программы, ее удалось успешно осуществить.

Сотрудники Института внесли большой вклад в разработку планов и методик туровой вакцинации, приняли самое активное участие в программе поддержки, проведенной средствами массовой информации (В.К. Таточенко, А.Ф. Соколова, А.М. Федоров). И тот факт, что Россия, а за ней и вся Европа сертифицированы как свободные от полиомиелита, есть и наша заслуга, что подтверждено специальным сертификатом ВОЗ. 

Участие в работе Комиссии экспертов по эпиднадзору за острыми вялыми параличами (О.И. Маслова и В.К. Таточенко) позволило организовать изучение причин вакцино-ассоциированного полиомиелита (ВАП), около 100.случаев которого «накопилось» за 10 лет с 1997 г. Это работа (Н.А. Вундцеттель) показала тесную связь ВАП с врожденным гуморальным иммунодефицитом, так что единственно возможным способом профилактики ВАП являлся переход на использование инактивированной полиовакцины (ИПВ). Перехода на ИПВ перед полной отменой вакцинации представлялся важным и с точки зрения предотвращения возможной эпидемии ВАП, вызванной ревертантами вакцинных вирусов, циркуляция которых после прекращения использования живой вакцины весьма вероятна. Эти опасения в 2007 г. подтвердились – ВОЗ сообщила (с запозданием) о 59 случаях полиомиелита в Нигерии, вызванных ревертантными вакцинными вирусами в недостаточно привитой популяции.

Вопрос о важности перехода на ИПВ постоянно ставился нами, в т.ч. в высоких инстанциях; результат есть – в 2006-2007 гг. сделаны закупки ИПВ, идет строительство цеха по ампулированию импортной вакцины. Можно надеяться, что через 1-2 года проблема ВАП будет решена.

Каковы перспективы ликвидации полиомиелита в мире? Хотя ликвидация остаточных фокусов инфекции займет еще несколько лет, в конечном счете, население мира сможет избавиться и от необходимости вакцинировать детей от этой инфекции.

Коклюш

После быстрого падения заболеваемости (с 450 до 10 на 100 000) вслед за введением массовой вакцинации снижение охвата прививками в 80-90-е годы привело к ее трехкратному подъему. Повышение охвата прививками (выше 90% после 2000 г.) дало хороший результат, однако, не сопровождалась снижением заболеваемости ниже 8-10 на 100 000, которая к тому же сдвинулась на подростковый возраст.

Дело в том, что вакцинация против коклюша в России заканчивается в 18 месяцев, в отсутствие дальнейшего бустирования иммунитет снижается, так что, начиная со школьного возраста, дети вновь становятся восприимчивыми к коклюшу, хотя он у них течет нетипично. Подростки (и взрослые) с не диагностированным коклюшем являются основными источниками заражения детей первых месяцев жизни, еще не выработавших вакцинальный иммунитет. А грудные дети болеют коклюшем очень тяжело.

Недоучет коклюша связан с низкой чувствительностью бактериологического метода. Исследованиями Л.С. Намазовой показана высокая чувствительность и специфичность определения IgG антител к коклюшному токсину (РТ), с помощью этого метода среди длительно (более 2 недель) кашляющих детей и подростков в 25% диагностирован коклюш.

Перспективы снижения заболеваемости коклюшем всецело связаны с введением дополнительной ревакцинации перед школой бесклеточной коклюшной вакциной, как это сделано в большинстве развитых стран. Бесклеточная вакцина Инфанрикс, как показало многоцентровое исследование, проводившееся с нашим участием, намного менее реактогенна, чем цельноклеточные вакцины, так что дело за финансированием, которое, будем надеяться, долго ждать не придется. Использование этой вакцины для ревакцинации перед школой в Свердловской области привело к снижению заболеваемости коклюшем - как общей так и, что особенно важно, детей грудного возраста.

Гепатит В.

Эта инфекция, еще 30 лет назад рассматривавшаяся как досадное следствие переливания крови и медицинских манипуляций, в конце ХХ века приобрела характер эпидемический. Рост заболеваемости гепатитом В в России (до 40 на 100 000 и выше в конце 90-х) был связан с парентеральными видами наркомании и ростом полового пути передачи инфекции. Во многих городах был отмечен взрывоподобный рост заболеваемости подростков, нередко достигавший 400-800 на 100 000. Для новорожденных детей основная угроза состоит в заражении от инфицированной матери, что ведет к пожизненному носительству и хроническому гепатиту, чреватому циррозом и раком печени. 

Включение вакцинации против гепатита В в Календарь иммунопрофилактики в 1997 г. имело огромное значение, однако, вопреки рекомендациям ВОЗ, прививки новорожденных предусматривались только в эндемичных регионах. Проведенные нами в масштабах целого города исследования показали, что прививки против гепатита В в роддоме не только безопасны и эффективны, но и имеют ряд организационных преимуществ (Г.С. Фролова). Наша рекомендация прививать всех новорожденных независимо от степени эндемичности региона была включена в Календарь иммунопрофилактики в 2002 г.

Для подавления подростковой эпидемии с конца 90-х годов начали проводиться школьные программы вакцинации на добровольной основе и за счет местных бюджетов, также апробированные при нашем участии. Именно эти программы привели к перелому кривой заболеваемости, и с 2003 г. прививки подросткам были включены в Календарь. В 2006 гг. в рамках Национального проекта начата поголовная вакцинация всех лиц до 35 лет, что позволит России со временем стать страной с низким уровнем эндемии.

Гепатит В особенно опасен больным с хроническим гепатитом и гломерулонефритом. В НЦЗД (Т.В. Строкова, О.И. Зробок) показана безопасность прививок этих больных и разработана методика их применения

Но борьба с гепатитом В проходит не без проблем. Минздравсоцразвития стремится перенести вакцинацию с периода новорожденности на возраст 3 месяцев для детей от HBsAg-отрицательных матерей. Причина - якобы имеющие место нежелательные явления, а также мнение об увеличении числа осложнений вакцины БЦЖ, вводимой в близкие сроки с гепатитной. Вакцины гепатита В обладают исключительно низкой реактогенностью, приписываемые вакцинации последствия (геморрагические проявления, желтуха и т.д.) как показал наш анализ, имеют иное происхождение, а осложнения БЦЖ не связаны с гепатитной вакцинацией (см. ниже). В многоцентровом исследовании с нашим участием было показано, что исследование беременных на HBsAg дает нередко ложноотрицательные результаты: при более позднем проведении прививок это чревато инфицированием гепатитом В в России около 8 000 новорожденных в год. Эти аргументы о нецелесообразности переноса прививок на возраст 3 месяца нашли поддержку большинства эпидемиологов и гепатологов, будем надеяться, что и для принимающих решение органов они окажутся столь же убедительными.

Корь, паротит, краснуха

Корь – третья инфекция после оспы и полиомиелита, подлежащая элиминации в Европейском регионе. Введение прививок снизило заболеваемость корью с 1 000-1 200 на 100 000 до 10-20 в начале и до 5 в конце 90-х, что поставило вопрос об элиминации инфекции. Европейская стратегия элиминации, разработанная при нашем участии, предусматривает обязательную вакцинацию в 1 и 6 лет, с подчищающей вакцинацией подростков там, где это необходимо. По плану в Европе кори не должно быть уже в 2007 г. с сертификацией в 2010 г. Россия вплотную приблизилась к цели, большинство регионов уже не регистрируют корь, но ряд регионов, особенно южных не позволяют достичь полной элиминации.

Прививкам против паротита повезло меньше – они были введены лишь в конце 70-х, причем до введения второй дозы в 1998 г. заболеваемость удавалось контролировать лишь частично. Рекомендация прививать подростков одновременно против кори и паротита отразилась и на заболеваемости последним.

Краснуха – легкая инфекция, которую в советское время переносил буквально каждый ребенок из-за контактов в садах и яслях, так что к репродуктивному возрасту серонегативных женщин становилось менее 5%. Это позволило в то время отказаться от прививок, поскольку основная их цель - предупреждение синдрома врожденной краснухи (СВК). Уменьшение числа ДДУ изменило ситуацию, так что в 90-х, по данным серологических обследований, в т.ч. проведенных в НЦЗД (Л.Л. Нисевич, Г.С. Фролова), 30-40% девушек и молодых женщин оказались восприимчивыми к краснухе. Более того, исследованиями Л.Л. Нисевич и А.Г, Талалаева было показано, что краснуха ответственна за 39% всех серьезных перинатальных дефектов. Издание монографии по краснухе вместе с учеными Перми также помогло сдвинуть вопрос о вакцинации, которая для детей 1 года была включена в Календарь с 1998 г., а для девочек-подростков - с 2002 г.

Заболеваемости краснухой снижается резко; согласно Национальному проекту в 2006-2007 гг. должны быть привиты все молодые женщины в возрасте до 25 лет, что сведет риск развития СВК до минимума.

Нам осталось лишь подождать производства отечественной 3-валентной вакцины корь-краснуха-паротит, что позволит сократить травматичность программы и, надеюсь, как в Финляндии, элиминировать эти три инфекции.

Туберкулез

В 50-х годах туберкулезное отделение Института педиатрии было одним из самых больших, и койки в нем редко пустовали, несмотря на проводившуюся массовую оральную вакцинацию БЦЖ. При всей кажущейся привлекательности орального пути введения, вакцинация не только не давала надежной защиты, но и вызывала осложнения - гранулезные отиты, связанные с попаданием вакцины в полость среднего уха при поперхивании ребенка. Для перехода на более эффективную внутрикожную вакцинацию Институтом проводились масштабные испытания (И.В. Цимблер, А.А. Ефимова); результатом этой работы стало ее внедрение, что оказало решающее влияние на уровень заболеваемости детей туберкулезом. В Институте и сотрудничавших с ним центрах разрабатывались также вопросы туберкулинодиагностики (С.В. Рачинский), проводились испытания вакцины БЦЖ-М (А.А. Ефимова).

В последние годы в связи со значительным числом осложнений вакцинации БЦЖ нами (Н.А. Вундцеттель), совместно с НИИ туберкулеза Медицинской Академии им. Сеченова (В.А. Аксенова) проведено детальное изучение этого вопроса. Было показано, что прививки вне роддома чаще дают осложнения, чем в роддоме, вакцина БЦЖ-М менее реактогенна, чем БЦЖ. Было также показано, что общее число осложнений за 10 лет не только не возросло, но и снизилось. Тяжелые осложнения БЦЖ-вакцинации - генерализованный БЦЖ-ит, БЦЖ-остеит и, возможно, часть БЦЖ-лимфаденитов - обусловлены не техническими погрешностями, а наличием врожденных иммунодефицитных состояний, выявить которые у новорожденных не представляется возможным. Более того, стало очевидным, что число БЦЖ-остеитов в стране намного больше, чем регистрируется, их частота близка к 1:10 000 первично вакцинированных новорожденных, хотя до сих пор они часто диагностируются как «изолированный туберкулез костей».

Полученные данные достаточно тревожны, необходимо их обсуждение и принятие взвешенных решений. Представляется возможным в благополучных регионах перенести БЦЖ-вакцинацию на возраст 1 года, как это сделано во Франции. Ну, хотя бы начать опытный проект для изучения этого вопроса!

Грипп

Методы контроля эпидемий гриппа с помощью вакцин разрабатывался с 50-х годов, в СССР были созданы вакцины нескольких типов, показавшие эффективность, например, в коллективах больших предприятий. Вакцинация детей, однако, сдерживалась реактогенностью цельновирионных инактивированных вакцин и определенной сложностью введения живых вакцин.

Прогресс в борьбе с гриппом связан с внедрением субъединичных и сплит-вакцин, появившихся с начала 90-х. Доказательство низкой реактогенности и высокой эффективности этих вакцин, как при проведении прививок в поликлинике Института (А.Ф. Соколова, С.Г. Алексина, З.А. Извольская), так и в полевых проектах (Н.Ф. Дорохова, С.Г. Алексина, И.Л.Митюшин) создало основу для рекомендаций об их включении в Национальный Календарь иммунопрофилактики. Это было осуществлено с 2006 г. в рамках Национальной программы – прививки всех поголовно организованных детей - важная веха в педиатрии. Но это еще не все, у нас гораздо больше неорганизованных детей, по крайней мере, дошкольников их бы тоже неплохо было охватить вакцинацией.

Была также показана возможность проведения прививок против гриппа детей с аллергией и другими заболеваниями (И.И. Балаболкин, Т.Б. Сенцова, В.А. Булгакова, М.Г. Галицкая.).

Оспа

Не могу не сказать несколько слов об оспе, ликвидация которой позволила избавиться от одной из самых опасных инфекций.

Идея ликвидации оспы был выдвинута В.М. Ждановым в 1958 г., программа ВОЗ постоянно поддерживалась СССР и материально, и технически. В результате ликвидации оспы в мире с 1980 г. отпала необходимость противооспенной вакцинации, которая отличались большим числом осложнений. Данные Инфекционной клиники о частоте и тяжести осложнений использовались нами 60-70-е годы при обсуждениях Программы ликвидации оспы Всемирной ассамблеей здравоохранения и Исполкомом ВОЗ.

Вакцинация детей с отклонениями в состоянии здоровья

К сожалению, представления об опасности прививок против оспы были перенесены педиатрами и родителями на другие прививки, которые часто рассматриваются как «серьезное иммунологическое вмешательство». Этот миф жив и теперь, несмотря на то, что мы имеем лишь единичные осложнения от 9 календарных прививок (кроме БЦЖ) при почти 100%-ном охвате детей; эти страхи, как и многие другие, улетучиваются медленно.

В изучение побочных явлений вакцинации, разработке методов их минимизации большой вклад сделали работы С.Д. Носова, В.П. Брагинской, А.Ф. Соколовой, Л.А. Поповой, Л.П. Степаненковой, С.Г. Алексиной . Эта работа получила завершение в виде монографии В.П. Брагинской и А.Ф. Соколовой, вышедшей в 3 изданиях и существенно восполнявшей недостаток литературы по вакцинопрофилактике.

Под больных с осложнениями вакцинации был выделен целый этаж в клинике, сокращение числа больных после отмены оспопрививания привело к свертыванию предназначенных для них коек, но не уменьшило важность проблемы. В начале 90-х активизировалась группа противников прививок, что потребовало усиления информационной деятельности. И вот уже почти 20 лет сотрудники Института несут эту вахту, публикуя десятки статей в разных изданиях, выступая на радио и по телевидению, на многих конференциях и конгрессах (А.М. Федоров. М.Д. Бакрадзе, Л.С. Намазова, З.А. Извольская, И.Л. Митюшин и др.).

Серьезной проблемой является расширение вакцинопрофилактики в группах детей с отклонениями в состоянии здоровья. Исследования по этой проблеме показали как безопасность вакцинации (А.Ф. Соколова, С.А. Сальникова, М.П. Костинов, Х.А. Гасанова, Н.Ф. Дорохова), так и адекватность иммунного ответа этих детей (В.В. Ботвиньева, И.А. Поваляева). Эти исследования продолжаются как в КДЦ, так и ряде отделений Института. Результаты этой работы обобщены в монографии Союза педиатров России под редакцией А.А. Баранова и Б.Ф. Семенова «Вакцинопрофилактика при нарушении здоровья., М. 2001». 

С середины 90-х годов при Поликлинике Института был расширен кабинет иммунопрофилактики, в котором, наряду с календарными, проводились внекалендарные прививки постоянно расширяющегося спектра (А.Ф. Соколова, С.Г. Алексина, Н.Ф. Дорохова, А.С Николаев). Эта работа продолжена в КДЦ, который стал фактически Центром иммунопрофилактики, т.к. он проводит и публикацию пособий и рекомендаций по проблеме и апробацию новых вакцин (Л.С. Намазова. З.А. Извольская, С.И. Сальникова, К.Е. Эфендиева, Н.И. Вознесенская, М.Г. Галицкая).

Прошлое и будущее иммунопрофилактики

В России иммунопрофилактике всегда уделялось первостепенное внимание, все новое в этой области внедрялось с завидной скоростью и энергией. Еще до открытия Э. Дженера Екатерина Вторая публично привила себе и сыну Павлу материал от оспенного больного (вариоляция), настойчиво призвав тем самым вельмож и всех остальных последовать ее примеру. В 1801 г., менее чем через 5 лет после первой прививки против оспы, проведенной  Э. Дженером, известный русский врач Ефрем Осипович Мухин – соратник М.Я. Мудрова и учитель Н.И. Пирогова – провел первую прививку против оспы детям в Московском воспитательном доме - предтече нашего Института. Он сделал очень много для распространения оспопрививания в России. В 1805 г. Священный Синод Русской Православной Церкви одобрил проведение вакцинации как дело богоугодное.

Первую антирабическую прививку Л.Пастер создал в 1885 г., в том же году Александр III пожаловал ему сто тысяч франков и наградил его орденом Анны I степени с бриллиантами. А уже в 1886 году к Л. Пастеру прибыло из Смоленской, Владимирской, Костромской, Орловской, Пензенской и Тверской губерний 69 больных, укушенных бешеными волками: вакцина Л. Пастера спасла жизнь 10 человек. Зная, что чем ранее начаты прививки, тем более они эффективны, Л. Пастер согласился на организацию прививок на местах, и первыми его учениками стали Н. Гамалея, А. Унковский, А. Гвоздев. И уже в следующем – 1886 г. впервые в мире открываются пастеровские станции в Одессе, Санкт-Петербурге, Москве, Самаре и Варшаве.

С завидной быстротой в СССР внедрялись прививки против полиомиелита, кори, гепатита В, гриппа, но сейчас этот процесс замедлился. В России не прививают детей от инфекции гемофильной палочкой типа b, мы не имеем прививок против ветряной оспы, которой болеет ежегодно 400-800 тысяч человек, причем в подростковом и зрелом возрасте это серьезная инфекция, а для онко-гематологических больных – смертельная.

Нет ясности с перспективами внедрения конъюгированных вакцин против пневмококковой инфекции; в США и ряде других стран с их помощью ликвидирован пневмококковый менингит, снижена на 80-90% заболеваемость пневмонией и на 50% - средним отитом, вызванными «вакцинными» штаммами. Более того, массовая вакцинация создала эффект коллективного иммунитета – снижение заболеваемости и смертности от пневмонии пожилых лиц.

Созданы конъюгированные вакцины против менингококковой инфекции – как для применения в первые месяцы жизни, так у подростков для снижения заболеваемости менингитом в университетских общежитиях, казармах..

Для России весьма актуален гепатит А, против которого созданы и отечественные вакцины. Опыт массовой вакцинации против гепатита А в Свердловской области показал возможность элиминации этой инфекции вплоть до исчезновения вируса из сточных вод.

Вакцина против ротавирусной инфекции, позволяющая резко снизить заболеваемость детей раннего возраста диареей и потребность в госпитализации и внутривенной регидратации. Эта вакцина, как и вакцина против папилломавирусной инфекции – основной причины рака шейки матки – испытывались в нашем Институте – а вот сказать что-либо конкретное о возможности их включения в Календарь пока трудно.

Обилие вакцин делает возможным их применение только в виде комбинированных препаратов. Уже сейчас есть вакцины с 6 и 7 компонентами, испытываются и более сложные вакцины. В России пока есть лишь 3- и 4-компонентные вакцины, проходит регистрацию 5-компонентная. Опоздание с использованием комбинированных препаратов осложнит внедрение новых вакцин.

Очевидно, что не все регистрируемые в России вакцины будут сразу использоваться за счет федеральных фондов. Однако, в наш Календарь включены лишь вакцины, финансируемые за счет федерального бюджета, а о новых регистрируемых вакцинах в Календаре какие-либо рекомендации или просто сведения отсутствуют. Это создает неопределенность в их использовании на местном уровне, а также в Центрах иммунопрофилактики. Поэтому необходимо, чтобы по каждой новой вакцине в Календаре иммунопрофилактики имелись бы четкие рекомендации. В конце концов, Календарь иммунопрофилактики – документ технический, а не финансовый, в нем должны быть сведения обо всех вакцинах.

       Этиология, патогенез и лечение инфекций респираторного тракта

ОРВИ и грипп

Сотрудниками Инфекционного отделения под руководством С.Д. Носова и вирусологической лаборатории (Л.С. Лозовская, Л.Л. Нисевич идр.) были изучены все основные аспекты респираторно-вирусных инфекций и гриппа, определены возможности их профилактики и лечения. Была показана, в частности, эффективность специфического противогриппозного гаммаглобулина при токсическом гриппе (Н.И. Кудашев), возможности лечении и профилактики гриппа с помощью интерферона.

Эта работа была продолжена в 80-е годы. Были предприняты лонгитудинальные клинико-вирусологические и серо-эпидемиологические исследования респираторных инфекций в условиях ДДУ, позволившие понять динамику групповой респираторной заболеваемости (Л.А. Попова). Была показана четкая связь частой респираторной заболеваемости с теснотой и длительностью контактов между детьми, а не с дефектами иммунной системы (З.А. Извольская, Н.Г., Джоджуа, В.В. Ботвиньева, М.М. Турсунов). Мы не смогли показать влияния популярного тогда иммуномодулятора – левамизола, на заболеваемость, но выявили отчетливую пользу регулярного увлажнения слизистой носа.

В 80-е годы в клинике основное внимание было сконцентрировано на изучении нозологической структуры ОРВИ. Было показано, что так называемая мелкоочаговая пневмония на самом деле представляет собой бронхиолит или обструктивный бронхит, имеющие, в основном, РС-вирусную природу (В.С. Реутова, О.Ф. Исакова, Н.Ф. Дорохова, В.А. Ломозков, Ш.К. Батырханов, Е.Б. Кролик), а также разработана современная их терапия. Впервые в России был описан облитерирующий бронхиолит, острую вспышку которого наблюдали в клинике (И.С. Ширяева, М.П. Кудратова, Т.В. Спичак). Издание монографии «Бронхиты у детей» (1978 г), написанной совместно с С.В. Рачинским, О.А. Споровым, Р.Г. Артамоновым, положило начало диагностике этой столь частой форме респираторной инфекции. Для сравнения: в 60-е годы диагноз «бронхит» педиатрами практически не использовался – как показали наши совместные с НИИ социальной гигиены и организации здравоохранения (Кельманзон К.М., 1972) исследования здоровья детского населения СССР, на 65 000 диагнозов он встретился лишь 1 раз.

Больных с вирусным крупом до последнего времени в наш Институт не госпитализировали из-за опасений, связанных с прогрессированием процесса. Использование современного протокола лечения (дексаметазон в инъекциях или будесонид в ингаляциях), четкая дифференциальная диагностика вирусного крупа и бактериального эпиглоттита позволила быстро купировать процесс, ограничить госпитализацию большинства больных на 1-2 днями, а также избавить их от использования антибиотиков (М.Д. Бакрадзе).

Другие вирусные инфекции

В диагностическом отделении впервые в России была выполнена работа по изучению частоты и роли герпес-вируса 6 типа в детской патологии (Т.Б. Сенцова, Н.А. Мюкке). Эта убиквитарная инфекция протекает с 4-5-дневным фебриллитетом (у 20-30% с появлением в конце болезни «внезапной экзантемы»), что ставит вопрос об исключении скрытой бактериемии в первые дни. Внедрение результатов работы не только облегчило диагностику в этих случаях, но и выявило связь с этим вирусом серьезной неврологической патологии, а также, возможно, хронической крапивницы. Была также доказана эффективность ацикловира в сочетании со специфическим иммуноглобулином.

Роль аденовирусной инфекции изучается при остром тонзиллите, при котором, судя по нашим данным, она является наиболее частой (М.Д. Бакрадзе, Т.Б. Сенцова, А. С. Дарманян). Ее дифференциальная диагностика с бактериальным тонзиллитом представляет значительные трудности, прежде всего из-за наличия налетов на миндалинах и высокого лейкоцитоза. Однако уже сейчас мы можем с частотой более 50% ставить диагноз острого вирусного тонзиллита и избавлять детей от ненужной антибактериальной терапии.

Кишечные инфекции

В 1-й клинике раннего детского возраста Института педиатрии в 50-х годах активно изучались кишечные инфекции. И хотя в то время предпочтение отдавалось изучению высшей нервной деятельности, в т.ч. при поносах, в клинике под руководством И.В. Цимблера плодотворно разрабатывались вопросы клинического разнообразия этого класса болезней. Уже тогда в клинике уверенно диагностировали целиакию, муковисцидоз (М.Б. Коссюра, Е.М. Фатеева), было положено начало изучению электролитных сдвигов при поносах – еще до приобретения пламенного фотометра. 

Изучение этой группы инфекций активно проводилось Н.В. Воротынцевой в стенах Инфекционного отделения, а затем в клинике НИИ эпидемиологии. Были разработаны основные вопросы этиотропного и патогенетического лечения инфекционных диарей, внедрены регидратационные режимы, способствовавшие резкому снижению летальности в раннем детском возрасте и вошедшие в клинические рекомендации. В 70-е годы нами, совместно с зав. отделом Социальной педиатрии Е.А. Лепарским активно продвигались, особенно в республиках Средней Азии, рекомендации ВОЗ по оральной регидратации.

В последние годы были изучены основные аспекты ротавирусного гастроэнтерита, доказана и реализована возможность лечения этих больных только с помощью оральной или внутривенной регидратации - без использования антибактериальных средств (М.Д. Бакрадзе).

Микоплазменная инфекция

В Инфекционной клинике впервые были изучены клинические и эпидемиологические аспекты респираторного микоплазмоза, практически не известного педиатрам до этого времени (Л.А. Попова, Л.П. Степаненкова, Р.М. Зайнутдинова). Было показано, в частности, что, наряду с атипичной пневмонией, этот возбудитель часто обусловливает бронхиты, отличающиеся своеобразием, вполне выявляемым клинически.

Л.А. Поповой еще в начале 80-х было показано, что в условиях ДДУ около 20% детей являются бессимптомными носителями этой инфекции; к сожалению, это часто не принимается во внимание и сейчас – при выявлении у ребенка маркеров микоплазмы ставиться диагноз «хронической микоплазменной инфекции» и проводят ненужное лечение.

Пневмококковая инфекция

Эта инфекция изучалась интенсивно в доантибактериальном периоде, с созданием пенициллина ее сочли побежденной настолько, что большинство бактериологических лабораторий утратили методики ее определения. В нашей лаборатории восстановление этих методик было проведено Л.К. Катосовой при активной поддержке З.М. Михайловой, что позволило изучить этиологическую структуру пневмоний. Микробиологическая часть исследования на первом этапе пользовалась частичной поддержкой ВОЗ; в последующем Л.К. Катосовой были созданы собственные рецепты сред, а в НИИ им. Мечникова - пневмококковые сыворотки, которые с успехом используются в России. Это позволило в многоцентровом исследовании – от Молдавии до Дальнего Востока изучить серотипы циркулирующих в России пневмококков, понять эпидемиологию инфекции, закономерности смены серотипов и ее связь с тяжестью вызываемых ими инфекций. Полученные данные были востребованы недавно в связи с конструированием пневмококковой вакцины для Европы.

Впервые была показана ведущая роль пневмококков как возбудителей пневмонии в наше время, в т.ч. деструктивных, считавшихся ранее стафилококковыми (А.М. Федоров, Д. Чыныева, А.А. Кешикбаева). Были изучены особенности этих пневмоний и осложняющих их плевритов, впервые была показана иммунопатологическая природа метапневмонического плеврита (Л.К. Катосова, Н.Л. Панасюк) и особенности свертывания крови и системы фибрин-фибринолизин (А.М. Федоров). Были изучены закономерности носительства и иммунного ответа на пневмококк; в частности, была показана митигирующая тяжесть пневмонии роль типоспецифических антител, имевшихся до заболевания. (М.А. Уланова, Ю.В. Кулак, Л.В. Кобрусева).

Расшифровка этиологии пневмоний велась параллельно с созданием клинического алгоритма ее диагностики (Н.Р. Балаклеец, А.М. Федоров, Т.А. Кузнецова, И.О. Стекольщикова, В.В. Ляшко), который был включен в рекомендации ВОЗ.

Все это явилось основанием для разработки новых – щадящих подходов по терапии неосложненных и осложненных пневмоний, в частности, рациональная стартовая антибактериальная терапия, противовоспалительная терапия метапневмонических плевритов. Была доказана возможность ведения больных плевритом и пиопневмотораксом (за исключением клапанного) в условиях педиатрического отделения без дренирования плевральной полости (А.М. Федоров, Ф.К. Манеров, А.С. Николаев). К сожалению, эти данные мало известны хирургам, все еще предпочитающим накладывать дренаж.

Изучение отдаленных исходов пневмоний подтвердили правомерность разработанной терапевтической тактики. Было показано, что дети, перенесшие даже обширные пневмонии и плевриты в последствии не имеют существенных отклонений в ФВД и интенсивности легочного кровотока. Более того, у детей, перенесши пневмонию, практически не наблюдается бронхиальная гиперреактивность (И.С. Ширяева, ЕБ. Кролик, И.Ш. Махмудов).

Другие бактериальные инфекция

Инфекции Haemophilus influenzae типа b не повезло в России, она до сих пор официально не регистрируется. Ее роль при респираторной патологии была изучена Л.К. Катосовой, Т.А. Кузнецовой, Н.Б Наймушиной, Ж.Ю Саркисовой, М.В. Зейгарником. Была показана умеренная заболеваемость осложненной пневмонией этой этиологии в Москве и существенно более высокая – 21% - в Южных регионах. Л.К. Катосовой и Л.У. Улухановой было показано первостепенное значение этого возбудителя при менингитах в Дагестане. Серо-эпидемиологическое исследование выявило значительные различия в становлении иммунитета в разных регионах, по-видимому связанное с особенностями воспитания детей в них, прежде всего в охвате детей ДДУ.

Проведенные исследования привлекли внимание к ранее практически не диагностировавшимся гемофилюсным эпиглоттитам, которые требуют экстренной помощи. Проведенные Л.К. Катосовой исследования показали, что эта патология – далеко не редкость.

В инфекционной клинике, совместно с НИИ им. Гамалея впервые в СССР была изучена инфекция Chlamydia trachomatis у детей раннего возраста, диагностика, течение и лечение хламидийных пневмоний и бронхитов (Э.О. Шамансурова, А.М. Федоров). На основании серо-эпидемиологических исследований была выдвинута гипотеза о циркуляции антигенно близкого возбудителя у подростков, вызывающего ангину, лимфаденит, пневмонию. Этот возбудитель – Chlamydia pneumoniae – был вскоре найден, он вызывает острые состояния, часто наблюдается носительство. К сожалению, со знаниями в отношении этого возбудителя, как и с микоплазмой, не все благополучно – его выделяют при разных болезнях и у здоровых, интенсивно лечат, что плохо само по себе; еще хуже то, что, увлекшись хламидиями, оставляют действительную причину без внимания. Это, кстати относится и к другим убиквитарным инфекциям – ЦМВ, герпесу, пневмоцистозу.

Впервые у детей были изучены анаэробные инфекции респираторного тракта (Л.К. Катосова, А.А. Арова). Была показана опасность проведения инвазивных процедур при пневмониях, в первую очередь бронхоскопии, которые могут способствовать попаданию анаэробов из ротовой полости в легкие.

Серьезная работа Л.А. Стерлигова была посвящена стафилококковой инфекции и сепсису. Были разработаны клинико-бактериологические критерии сепсиса, позволившие избегать его гипердиагностики, а также щадящие методы лечения стафилодермий у грудных детей. 

Инфекции респираторного тракта – бактериальные и грибковые - изучались и в пульмонологической клинике (С.В. Рачинский, З.М. Михайлова, Н.И. Капранов, Л.К. Катосова, Е.В. Середа, И.К. Волков), что позволило выработать рациональные режимы антибактериальной терапии хронических болезней, в т.ч. муковисцидоза

Было показано, что пневмококки при хронической пневмонии, как правило, не относятся к серотипам, вызывающим плеврит и деструкцию. Выявлена смена серотипов со временем, что позволяет говорить об экзогенном генезе обострений.

Серьезные исследования касались бескапсульной Haemophilus influenzae – была доказана ее ведущая роль при хронической пневмонии. Выявлена более высокая адгезивность возбудителя по сравнению с изолятами от носителей, а также неоднородность иммунохимических свойств вызванных этим возбудителем антител.

Известно, что хроническая пневмония часто протекает с обструктивным синдромом, причем бытовая и пыльцовая сенсибилизация определяется далеко не у всех. Результаты клинико-микробиологических сопоставлений показали, что грибковая флора полости рта предрасполагает к развитию обструкции, как и наличие Moraxella catarhalis в мокроте (Л.К. Катосова, Е.В. Середа, М.М. Платонова). Поскольку появление грибов Кандида во рту чаще наблюдается при применении полусинтетических пенициллинов, чем макролидов, применение последних (действующих на гемофильную палочку) вполне оправдано, тем более, что они активны и в отношении моракселл. 

Внутрибольничная инфекция

Коллектив Инфекционной клиники не мог пройти мимо факта высокой частоты внутрибольничной инфекции, характерной для педиатрических стационаров. В серии работ на эту тему (А.И. Романенко, Ф. Аль-Демирауи, С. Курбанов, И.И. Снегирева, Т.В. Фенютина) была показана тесная связь частоты внутрибольничной инфекции с длительностью пребывания ребенка в стационаре, достигавшее 40%, и обосновано сокращение сроков госпитализации и необоснованной госпитализации. Боксирование, эффективное в отношении передачи кори, ветряной оспы, коклюша, оказалось недостаточной мерой в отношении ОРВИ и гриппа, передача которых осуществляется не только воздушно-капельным путем, но и через руки персонала. Допуск родителей в боксы существенно сокращает потребность в мытье рук медсестер и сокращает риск инфицирования ребенка. Сделав установку на раннюю выписку, удалось снизить частоту немотивированной задержки детей в стационаре свыше 5 дней до 3%, что позволило сократить частоту внутрибольничной инфекции до 0,2-3%.

Популяционное исследование смертности от ОРВИ и пневмоний, проведенное в ряде решионов, выявило большую роль внутрибольничных заболеваний, на долю которых падало до половина всех летальных случаев. Среди детей, умерших от внутрибольничной инфекции, завышение необходимого срока госпитализации по социальным причинам имело место у ¼, а немотивированная госпитализация – еще у ¼. Антибактериальное лечение до начала пневмонии получали более 95% детей, причем нередко 2-3 препарата резерва. Флора дыхательных путей у таких больных отличается преобладанием грамотрицательных кишечных возбудителей и стафилококка, что мы находим очень редко у детей, не получавших антибиотики. Не удивительно, что суперинфекция на фоне антибиотиков сопровождается бактериальными осложнениями вдвое чаще, чем у детей, не лечившихся ими (соответственно 5,0% и 2,6%).

Инфекции мочевых путей

Как показали данные М.Д. Бакрадзе и И.Л. Чащиной, эти инфекции встречаются у 12-15% детей грудного и раннего возраста, поступающих в педиатрические отделения с высокой температурой. Это дало основание к расширению проводимых в Институте нефрологими и урологами (Т.В. Сергеева, С.Н. Зоркин и др.) исследований по данной проблеме, прежде всего в плане дифференциальной диагностики у лихорадящих детей без видимого очага инфекции, а также оптимизации лечения.

Еще в 90-е годы основной возбудитель этих инфекций – кишечная палочка – была чувствительна к пенициллинам, а в 1999-2000 гг. она приобрела резистентность к этим препаратам на 53% среди острых и на 70% - среди урологических больных (Л.К. Катосова). Высокий уровень резистентности сохраняется и по сие время, что заставило сделать препаратами 1-го выбора защищенные пенициллины и цефалоспорины 2-3 поколения. Было показано также, что удлинение курса терапии (боле 2 недель) не сопровождается уменьшением рецидивов в будущем.

Дифференциальная диагностика бактериальной и вирусной инфекций

У детей грудного и раннего возраста тяжелые инфекции нередко начинаются высокой лихорадки без видимых очагов инфекции (ЛБОИ), что требует проведения дифференциальной диагностики возможной скрытой бактериемии с другими причинами, в частности с вирусными инфекциями (энтеро-, парво-, герпес-вирус 6 типа и др.), проявляющими себя на ранней фазе только температурой.

Дифференциальная диагностика вирусных и бактериальных процессов важна и в группах больных с респираторным синдромом. Исследования последних лет показали, что такие признаки, как высокий лейкоцитоз (15-25•109/л), другие маркеры бактериального воспаления (СРБ, прокальцитонин) нередко наблюдаются при чисто вирусных процессах и должны интерпретироваться в зависимости от клинического синдрома (А.М. Федоров, М.Д.Бакрадзе, В.В. Ботвиньева, Е.В. Старовойтова).

Эти наблюдения ставят вопрос о правомерности термина «вирусно-бактериальная этиология» применительно, по крайней мере, к респираторным заболеваниям. Проводимые в клинике наблюдения показывают, например, что наличие вирусного катара у лихорадящего ребенка без явных бактериальных очагов позволяет рассматривать его как «вирусного» больного, даже при наличии лейкоцитоза и других маркеров бактериального воспаления. Конечно, осложнение гриппа и ОРВИ отитом или пневмонией наблюдается нередко, но в этом случае мы имеем дело с последовательной инфекцией при которой вирус явился триггером для бактериальной инфекции.

Создание клинико-лабораторного алгоритма существенно продвинуло нас в дифференциальной диагностике бактериемий с острыми вирусными инфекциями, что позволило наполовину снизить частоту назначения антибиотиков этим больным.

Антибактериальная терапия

Изучение антибактериального действия препаратов в Институте имеет давнюю традицию, оно началось на заре антибактериальной эры - при туберкулезном менингите. В дальнейшем их изучали при многих инфекциях, имея в виду выработку рациональных подходов.

Эмпирический выбор антибиотиков при острых инфекциях

Терапия хронических инфекций обычно проводится на основе результатов микробиологического исследования. Для выработки эмпирической стартовой терапии острой бактериальной инфекции важен учет знаний о преобладающем возбудителе для каждой нозологической формы в каждой возрастной группе, а также о распространенности резистентности возбудителя. Накоплению этих знаний способствовали многие исследования Инфекционного отделения и Лаборатории микробиологии. Это позволило в 90-х годах создать схемы и алгоритмы эмпирического выбора антибиотика для лечения пневмонии, которые в последующем были включены во Всероссийские рекомендации Комиссии по антибактериальной политике при МЗ и РАМН, а также Союза педиатров России. Материалы этих исследований вошли и в рекомендации по лечению среднего отита, синусита, тонзиллита, инфекций мочевых путей.

Кратность введения антибиотиков

Рекомендации о 4-, 6- и даже 8-кратном введении антибиотиков на заре их применения были связаны с использованием низких доз и представлениями о том, что чаще – значит лучше. Но уже тогда было показано, что повышение разовой дозы антибиотика сопровождается усилением перехода его в ткани, так что при лечении туберкулеза стрептомицин вводился лишь 1 раз в сутки.

Концепция снижения кратности введения антибиотика при той же суточной дозе - педиатрическая по своей сути – разрабатывалась в Институте все эти годы. Изучение числа инъекций (в основном, антибиотиков) в педиатрических стационарах выявило удручающую картину. Введение, например, при пневмонии 2 антибиотиков 4 раза в день в разных шприцах требовало, в среднем, 50-60 инъекций на курс лечения (И.О. Стекольщикова, Т.Н. Лукина).

В пульмонологическом отделении в 60-е - 70-е годы в качестве метода исследования была применена бактериостатическая проба - определение подавляющей рост возбудителя способности сыворотки крови больного после введения разных доз антибиотика (С.В. Рачинский, З.М. Михайлова, Э.Х. Юсупова). Было показано, что у больных хронической пневмонией более высокие разовые дозы антибиотика при 2-кратном введении эффективнее, чем дробные дозы при более частом введении.

В открытом проспективном контролируемом испытании у детей с острой пневмонией Н.Г Абдурахмановым было показано преимущество 2-кратного введения пенициллинов по сравнению с 3- и 4-кратным. Определяя уровень антибиотика в плевральной жидкости в качестве модели тканевой концентрации, было показано, что в тканях он сохраняется более длительно, чем в сыворотке (А.М. Федоров, Л.К. Катосова. Б.Е. Хайруллин). Эти исследования обосновали использование более редкого введения как аминогликозидов, имеющих длительное постантибиотическое действие и бактерицидность которых дозозависима, так и для бета-лактамов (пенициллины, цефалоспорины, макролиды), бактерицидность которых зависит от времени сохранения концентрации в тканях выше МПК.

Рекомендуемые сейчас суточные дозы практически всех антибиотиков при двукратном введении создают в тканях концентрации, которые, снижаясь, остаются выше МПК в течение 8-10 часов и более, т.е. минимум в течение 60-70% времени, что достаточно для получения клинического и бактериологического эффектов. Такая тактика безопасна, поскольку токсичность (в частности, ототоксичность) зависит от суточной дозы, т.е. от величины средней концентрации. И только при сепсисе важно постоянство концентрации антибиотика в крови, которое достигается более частым - 4-кратным в/м или капельным в/в - его введением.

Проверка этой методики в ряде городов подтвердила ее эффективность, и она была там внедрена, однако, в целом, результаты этих исследований с трудом находили дорогу в практику. Высказывались, в частности, возражения НИИ антибиотиков, но они были сняты еще в 90-х годах, методика с трудом воспринималась зарубежными педиатрами. Но сейчас большинство клинических рекомендаций содержат указания не более чем о 2-3-кратном введении b-лактамных препаратов и макролидов, а также 1-2-кратном – аминогликозидов.

Оральные антибиотики

Появление оральных препаратов поставило вопрос о расширении их применения при более серьезной патологии. В Инфекционном отделении были проведены контролируемые испытания, подтвердившие эффективность оральных пенициллинов, макролидов, цефалоспоринов в лечении неосложненных пневмоний (А.М. Федоров, Б.Е. Хайруллин). В то же время, было показано, что ни тетрациклин, ни хлорамфеникол для этой цели использован быть не может. Параллельно с этим была доказана эффективность ранней замены инъекционных антибиотиков на оральные при осложненных пневмониях (ступенчатый метод). В результате, среднее число инъекций на 1 больного пневмонией сократилось до 4, при том что 85% больных инфекций вообще не получали.

Рациональное применение антибиотиков

Известно, что более половины всех выпускаемых антибиотиков вводится впустую – при вирусных (в основном, респираторных и кишечных) инфекциях. Борьбой с этой тенденцией была пронизана вся деятельность коллектива. Применение антибиотиков при ОРВИ у детей за последние 25 лет снизилось до 25% в Москве (Ф.И. Назарова, Х.А.Шахтобов, И.О. Стекольщикова, Т.Н. Лукина, А.М. Федоров, А.И. Зубович), но в ряде регионов все еще чуть ли не каждый ребенок с ОРВИ, а тем более, с бронхитом или тонзиллитом получает антибиотики. Более того, мы выявляем постоянно большой разброс в использовании антибиотиков разными врачами, что говорит о недостаточной действенности методических рекомендаций - без включения этих вопросов в качестве обязательных в программы аттестации педиатров.

Часто бывает так, что авторы рекомендаций сами их не очень исполняют. Этого нет в отделениях – наследниках Инфекционного отделения, в Отделении диагностики и восстановительного лечения достаточно строго выполняются все рекомендации Союза педиатров. Так, антибиотики в нем получают менее 10% детей с вирусным крупом, 5% детей с обструктивным бронхитом и менее 7% детей с неосложненными ОРВИ - только при подозрении на наличие бактериальной инфекции; дети с вирусными гастроэнтеритами антибиотиков ни внутрь, ни парентерально не получают вовсе (М.Д. Бакрадзе). Думаю, это хороший ориентир для педиатров и инфекционистов.

Благодарю за внимание.

[1] С.Д. Носов. Влияние профилактических прививок на организм ребенка. Медицина, Л. 1968, стр. 155

 

Научный центр здоровья детей

Книги и журналы Союза педиатров

Астма-тест

Он-лайн семинары по вакцинопрофилактике с русскими субтитрами

Он-лайн семинары по вакцинопрофилактике с русскими субтитрами