Text Size

А.А. Баранов «Мою кандидатскую диссертацию о детской смертности на селе засекретили»

Главный внештатный педиатр Минздрава РФ и сегодня не уверен в том, что официальные данные о состоянии здоровья детей отражают реальную картину

Александр Баранов больше 20 лет бьется за развитие лучших практик советской педиатрии и за построение столь же эффективной системы охраны здоровья детей в современной России. Достаточно сказать, что во многом благодаря его лоббистским усилиям педиатрия избежала тотального реформирования и сохранилась в качестве самостоятельного направления медицины. Не оставляя попыток актуализировать диагностические, терапевтические и реабилитационные методики детского здравоохранения в масштабах всей страны, академик на свой вкус выстроил полноценную систему оказания профильной помощи в одной отдельно взятой организации. И возглавляемый им Научно‑практический центр здоровья детей (НПЦЗД) в январе 2017 года получил статус профильного национального медучреждения. В интервью Vademecum Александр Баранов рассказал, какой он видит систему оказания педиатрической помощи в стране и что еще планирует сделать за год до завершения своего трудового контракта с Минздравом.

Александр Баранов
(Фото: Оксана Добровольская)

«Врач общей практики - суррогат медицины»

– Идея погружения педиатрии в общую медицину начиная с 90‑х годов будоражила умы регуляторов неоднократно. Вы всякий раз выступали против подобной модернизации. Как и кому именно вам приходилось оппонировать?

– Замысел реформаторов был в том, чтобы по примеру зарубежных стран заменить педиатров врачами общей практики и сэкономить на этом. Особенно остро эта тема звучала в 90‑х, дискуссия дошла аж до Госдумы – именно там, уже в начале двухтысячных, на парламентских слушаниях мне пришлось выступать против такой концепции реформы. Меня поддержал Леонид Михайлович Рошаль. Общественность, журналисты тоже встали на нашу сторону. Тогда нам удалось сохранить обособленность педиатрической помощи, несмотря на то что в ряде регионов уже стартовал эксперимент по замене педиатров врачами общей практики, инициированный министром здравоохранения и социального развития Михаилом Зурабовым. Если мы взглянем на зарубежную практику сейчас, то обнаружим, что, например, в США почти 80% детей попадают на первичный прием не к врачу общей практики, а именно к педиатру, хотя еще 10–15 лет назад расклад был обратный – через детских врачей проходили не более 20% пациентов. В Штатах последовательно создают так называемые дома для ребенка – нечто подобное нашей детской поликлинике. То есть мир идет по нашему пути построения педиатрической помощи, а мы пытались от этого пути отказаться в пользу той концепции, которую на Западе сейчас отвергают.

В 2009 году на Европейском конгрессе педиатров в Москве, где присутствовали более 3,5 тысячи специалистов из 82 стран, наша педиатрия была признана одной из самых эффективных в мире. Мне запомнилось выступление главного педиатра Чехии, он сказал: мы не жалеем, что отказались от коммунистического прошлого, но досадуем на то, что отказались от советской системы охраны материнства и детства. К слову, конгресс был настолько значимым и представительным, что открывал его тогдашний президент страны‑организатора – Дмитрий Медведев. Второго такого случая в мировой истории медицинских мероприятий я не помню.

– Вы лично попросили Медведева открыть конгресс?

– Тогда министром здравоохранения была Татьяна Голикова, она и посодействовала.

– Но ведь Голикова тоже выступала за оптимизацию педиатрии.

– Да, о реформе говорилось и во времена ее руководства Минздравсоцразвитием. Но мы выступили с аргументированной позицией: офис врача общей практики по материально‑техническому оснащению нельзя сравнить с детской или взрослой поликлиникой. Врач общей практики – это суррогат медицины. Сейчас ситуация повторяется: например, Департамент здравоохранения Москвы считает, что в спальных районах города можно заменить педиатров врачами общей практики – мол, в этих районах живут только пенсионеры, которым педиатры не нужны. Но это лукавое заявление.

– Кстати, о реформах. После отмены интернатуры выпускники педиатрических факультетов могут сразу по окончании учебы пойти работать участковыми врачами. Как вы к этому относитесь?

– Отрицательно. Молодой специалист не готов сразу после учебы идти на участок. Да и сама ликвидация интернатуры, на мой взгляд, ошибка. Я все время пытаюсь найти автора этой идеи, в глаза ему заглянуть. Но тщетно, обнаружить инициатора невозможно. Еще одна ошибка регуляторов – сокращение бюджетных мест в ординатуре.

– Есть мнение, что все эти преобразования направлены на ликвидацию дефицита педиатров в первичном звене.

– Значительный отток педиатров и терапевтов из первичного звена произошел еще при Михаиле Юрьевиче [Зурабове. – Vademecum]. Нужно отдать ему должное, он сумел вывести проблему на высший государственный уровень, организовать тематическое совещание у Путина. Я присутствовал на той встрече, мы тогда убедили президента увеличить заработную плату участковым педиатрам и участковым терапевтам на 10 тысяч рублей, что позволило сократить дефицит специалистов в первичном звене. К сожалению, этот ресурс уже себя исчерпал. Можно было бы применить этот инструмент и сейчас – но деньги должны быть другие.

– А узких специалистов, которые работают с детьми, на ваш взгляд, сейчас достаточно?

– Конечно, нет. Острые проблемы существуют в детской андрологии и гинекологии – очень мало профильных коек. Я много раз выступал за то, чтобы ввести в структуру Минздрава главного детского гинеколога, который мог бы заняться решением этих задач. Министерство в очередной раз отказалось. А проблемы в детской гинекологии очень серьезные. Мы создали отделение детской гинекологии, оно переполнено, в месяц проводим по 20–30 хирургических операций, и это тоже вклад в репродуктивное здоровье нации.

«У нас новорожденные проверяются на шесть нозологий, а где-то - уже на 30»

– Нынешняя модель оказания педиатрической помощи способствует снижению младенческой смертности, которым так гордится Минздрав?

– Младенческая смертность долгие годы была приоритетом в педиатрии. Но сегодня отрасли нужны новые приоритеты. Практически все научные и практические задачи снижения младенческой смертности решены: проблемы выхаживания, реанимации, инфекционной заболеваемости, в том числе путем иммунопрофилактики. С моей точки зрения, сейчас на первый план должна выйти проблема детской инвалидности. Считается, что в России сегодня 630 тысяч детей‑инвалидов. По мнению ВОЗ, если бы мы перешли на международные критерии оценки, то это число возросло бы до миллиона. То есть примерно еще 250–270 тысяч детей‑инвалидов просто не учтены, они не получают пособий, пенсий по инвалидности, не обладают всеми предназначенными льготами. Эту тему долгие годы замалчивали, хотя она напрямую зависит от уровня диагностики – дородовой, перинатальной. Сегодня новорожденные дети проходят скрининг на шесть нозологий, тогда как во многих странах детей обследуют уже на 30 нозологий. Нам нужно расширять скрининг новорожденных, ну и конечно, проводить генетические исследования, от качества которых зависит, сможем ли мы предупредить патологию. Сегодня генетические исследования в системе ОМС фактически отсутствуют – это дорого, и государство такие исследования практически не оплачивает. Мы открыли в Научном центре здоровья детей свою генетическую лабораторию и последовательно развиваем ее – за два года мы впервые в мире описали более 20 генетических мутаций. Но наши усилия в этом направлении неспособны решить все проблемы.

– Вы в свое время предлагали передать от Минтруда Минздраву полномочия по установлению инвалидности, чем дело закончилось?

– Да, предлагал, поскольку считаю, что Минтруд искусственно занижает число инвалидов, а инвалидность у нас сегодня понятие больше экономическое, нежели медицинское. В ответ мне – не напрямую, конечно, а в кулуарах – отвечали: педиатры будут заниматься коррупцией, присуждать инвалидность тем, кому не положено.

– А в самом Минздраве идею поддержали?

– Для министерства это лишняя работа. Но я считаю, что, занимая такую позицию, Минздрав совершает ошибку. Точно так же недооценивается проблема реабилитации в педиатрии. Раньше существовала трехступенчатая система: стационар, поликлиника, санаторий. Сейчас детское санаторное звено практически отсутствует. Многие здравницы проданы, преобразованы или закрыты – реабилитация для больных детей стала малодоступна. Я много раз говорил, что стране нужна такая же программа строительства реабилитационных центров, какая реализуется с перинатальными центрами. Это особенно актуально еще и в связи с тем, что с 2012 года мы организовали систему регистрации живорождения с 500 грамм: эти дети рождаются с патологиями в 70–80% случаев и остро нуждаются в реабилитации.

«Первый приказ о создании перинатальных центров я подписал в 1988 году»

– Но перинатальные центры как раз и занимаются реабилитацией новорожденных с патологиями.

– Да, это правда. Но давайте посчитаем. Перинатальных центров запланировано 100 по стране. В среднем перинатальный центр в год проводит 3 тысячи родов. В год это 300 тысяч  родов по стране, но еще 1,5 млн родов принимаются вне перинатальных центров. Кто же станет отрицать острую необходимость качественной и доступной перинатальной помощи? Первый приказ о создании перинатальных центров в стране был подписан в 1988 году первым заместителем министра здравоохранения СССР Барановым. Но, к сожалению, Союз распался, и только через 25 лет мы вернулись к этой идее.

– Подписывая тогда приказ, вы представляли эту систему именно такой, какой она стала в итоге?

– Конечно. Структура та же самая и те же функции, но оснащение, естественно, другое.

– А как Минздрав России отреагировал на ваши нынешние предложения – расширить неонатальный скрининг и воссоздать систему детских реабилитационных центров?

– Эти вопросы решаются, но медленно. В Научном центре здоровья детей мы построили реабилитационный центр еще 10 лет назад. Он работает в амбулаторном режиме семь дней в неделю в две смены, наплыв пациентов огромный.

– Можно сказать, что, создавая Научный центр здоровья детей, вы намеревались на примере одного медучреждения показать, как в принципе должна быть организована педиатрическая помощь?

– Да, я хотел создать самодостаточное учреждение, в котором будут представлены все направления охраны здоровья детей – профилактика, диагностика, лечение, ВМП и реабилитация. Поэтому я в свое время и предложил объединить Институт гигиены детей и подростков с Институтом педиатрии, представил проект в Академию медицинских наук, так как это были академические учреждения, и в правительство. Меня поддержали. Тогда, в 1998‑м, здесь царила разруха. Четыре из шести корпусов были просто заброшены – без окон, без дверей. Институт гигиены детей и подростков тоже был в запустении. Тогда мне удалось пригласить сюда вице‑премьера Валентину Матвиенко. Она посмотрела на все это безобразие и помогла нам получить федеральное финансирование. Мы восстановили все корпуса и даже построили еще два.

– Кризис, наверное, тоже не обошел вас стороной?

– Сложнее всего было, конечно, с зарплатами, но мы стали получать крупные научные гранты –бывало, по 80–100 млн рублей. Помогли нам и руководители столичного здравоохранения – как бы это парадоксально и дико ни звучало, помогли тем, что перестали направлять к нам московских детей. И мы начали оказывать медпомощь на платной основе.

– А если бы ваши пациенты получали амбулаторную медпомощь за счет ОМС, вы бы справились? Вы, как руководитель крупного специализированного медучреждения, довольны страховыми тарифами?

– Я бы приветствовал такое госзадание. Тарифы низкие, но за счет объемов мы бы справились. Я считаю, что если у человека есть медицинский полис, то он имеет право обратиться в любое медучреждение страны. Тарифы дневного стационара, конечно, смешные. Их следовало бы увеличить как минимум втрое. С другой стороны, благодаря наличию платных услуг мы по зарплатам врачей и среднего медперсонала даже перевыполнили так называемые майские указы президента. По медсестрам перевыполнение на 15%, по врачам – на 5‑6% от средней зарплаты по региону. У нас средняя зарплата в 2016 году у врача – 101 тысяча рублей, у медсестры – 57 тысяч рублей.

– По идее, тарифы ОМС должны формироваться при участии представителей медучреждений, сообществ и профессиональных ассоциаций. Вы с московским, например, городским фондом как‑то взаимодействуете по этим вопросам?

– При разработке тарифов нашим мнением никто не интересуется. Но не в том беда: с ОМС в педиатрии есть гораздо более значимая проблема. У нас действует мощнейший консультативно‑диагностический центр: по 36 специальностям мы ведем прием семь дней в неделю в две смены. Востребованность колоссальная. Но, по существующему правилу, мы можем принимать детей в своем КДЦ только по направлениям территорий. А Москва категорически не хочет давать такие направления. Как объяснить родителю, имеющему на руках полис, что без направления поликлиники Москвы мы можем их принять только на платной основе? Поликлиника старается держать ребенка у себя до тех пор, пока уже сами врачи не признают свое бессилие. И только тогда направляют пациента к нам – уже в таком состоянии, что ребенка иногда вылечить невозможно.

«Считаю свою супругу педиатром №1 в стране»

– В январе 2017 года Научный центр здоровья детей получил статус национального. Какие дополнительные обязательства вы на себя взяли в этой связи?

– Теперь мы отвечаем не только за науку, но и за практику. Мы провели аудит педиатрической службы в регионах. Выявили, например, нерациональное использование и назначение детям антибиотиков – до 70% случаев. После того как мы представили результаты проверок руководству больниц и местным органам власти, расходы на лечение острых респираторных заболеваний резко сократились – на 40–50%. Сегодня у нас более 30 заявок от региональных министерств на проведение такого аудита.

– Как вы разрабатывали программу аудита?

– Отталкивались от рекомендаций ВОЗ, адаптировали их к нашим условиям. Сейчас к нам обращаются терапевты, эндокринологи, просят рассказать, как мы проводим аудит. Действительно, многим такая экспертиза не помешала бы. Сейчас, например, активно обсуждается реформа школьной медицины – на мой взгляд, беспредметно. Я предложил Министерству здравоохранения сначала провести аудит и посмотреть, где и какие конкретно есть проблемы.

– Вы имеете в виду проект развития школьной медицины, инициатором которого выступил глава профильного комитета Госдумы Дмитрий Морозов?

– Впервые слышу, что он этой темой озабочен. Во время предвыборной кампании Морозов говорил о том, что намерен настаивать на срочном принятии закона «Об охране здоровья детей», который мы пытаемся продвинуть уже восемь лет. Но это его обещание пока так и осталось невыполненным.

– Почему, как вы считаете?

– Правительство и Минздрав эту идею не поддерживают, полагая, что все проблемы охраны здоровья детей уже отражены в других законах. Против выступают юристы министерства, считающие такую новеллу избыточной. А мы уверены, что необходим отдельный закон, который можно открыть и сразу понять, как охранять здоровье ребенка до, во время и сразу после родов, как работать с малолетними детьми, подростками. В свое время Морозов работал в нашем центре. Человек он умный. Я его пригласил, создал Институт детской хирургии и назначил его директором этого института. Он два года проработал, но его больше интересовала политическая деятельность. Так вот и расстались.

– Чего от вас, как от национального профильного центра, ожидает Минздрав?

– В Минздраве, как я понимаю, хотят, чтобы за все детское здравоохранение отвечали не только они, а и мы. Позиция отчасти логичная – Минздраву на все направления не хватает людей и компетенций. Мы отвечаем за методологию, внедряем практики. Например, в Татарстане создали модель медико‑психологической помощи детям – очень серьезное направление. По моей просьбе Валентина Ивановна Матвиенко обратилась к президенту Татарстана и предложила поддержать наш эксперимент, он согласился. Мы создали модель, методические рекомендации и сейчас по всей стране это внедряем.

– Недоброжелатели часто обвиняют Минздрав в манипуляциях со статистикой, хотя сбором данных занимается Росстат. Вы отслеживаете показатели младенческой смертности, например?

– Со статистикой очень много проблем. Мне в свое время, когда я учился в аспирантуре Казан ского медуниверситета, дали тему «Детская смертность в сельской местности». Я купил велосипед и объехал 105 сел в трех районах республики, и сравнил. Сначала привел выкопировку умерших детей в ЗАГСах, а потом поехал по ФАПам, стал смотреть журналы учета. Оказалось, истинные показатели младенческой смертности на 40% выше, чем зарегистрированные в органах ЗАГС. С этим материалом вышел на защиту кандидатской диссертации, и работу сразу засекретили: я защищался на закрытом ученом совете, автореферат разрешили напечатать на машинке в 24 экземплярах. Я не уверен и сегодня, что истинные масштабы, по крайней мере, младенческой смертности коррелируют с официальными данными. Но снова проехаться по деревням на велосипеде я уже не смогу.

– В конце прошлого года в СМИ шумно обсуждалась тема семейственности в российской медицине. Вас этот скандал тоже затронул. Как вы отреагировали?

– Не знаю, кто был инициатором, но нас это действительно коснулось. Моя супруга – академик Лейла Намазова‑Баранова – уже 30 лет работает в нашем центре, куда пришла, кстати, на 11 лет раньше меня и где две диссертации успела защитить еще до знакомства со мной. Она, кроме прочего, президент Европейского общества педиатров, и вот уж в этой должности точно нет никакой семейственности. Тут муж не мог протолкнуть ее в президенты – было тайное голосование представителей 43 стран. Ее избирали дважды: в 2013‑м и 2016-м годах, в разгар антироссийских санкций. Конечно, такой ажиотаж вокруг темы семейственности в науке и медицине мы восприняли с обидой. Тем более что я, и не только я, считаю свою супругу педиатром №1 в стране.

– В Трудовой кодекс РФ и в практику введен возрастной ценз для руководителей научных учреждений – не старше 65 лет. Как вы к этому относитесь?

– У меня в апреле следующего года заканчивается контракт. Я один из немногих руководителей федеральных научно‑практических центров, которые пересидели в этом качестве 10 лишних лет. По большому счету, это – дискриминация по возрасту.

– Кто будет вашим преемником?

– А это уже не мне решать.

Реклама


 

Научный центр здоровья детей

Книги и журналы Союза педиатров

Астма-тест

Он-лайн семинары по вакцинопрофилактике с русскими субтитрами

Он-лайн семинары по вакцинопрофилактике с русскими субтитрами

 
   

            

СПР в соц. сетях