1. Пути метаболизма субстратов ПП

2. Оценка эффективности ПП

3. Препараты для парентерального питания

4. Дозировки препаратов для ПП

5. Алгоритм составления программ ПП

6. Примеры составления программ ПП

7. Возможные осложнения ПП и их предупреждение

     Хотя вопросы парентерального питания (ПП) новорожденных начали широко изучать еще в семидесятых годах, в мире активно разрабатываются и производятся препараты для ПП, доступные в нашей стране, применяется этот метод лечения у новорожденных неоправданно редко. Это связано с существованием нескольких мифов, касающихся вопросов применения ПП у новорожденных и, в особенности недоношенных детей.
     Первый из них - ПП можно не применять у новорожденных, которые в состоянии усваивать хотя бы небольшое количество молока и получают внутривенно глюкозу и препараты цельного белка (плазма, альбумин).
     Второй заключается в убеждении, что применение ПП чревато серьезными осложнениями, риск возникновения которых выше, чем риск проявления неблагоприятных последствий частичного голодания.
     На самом деле эффект частичного голодания хотя и не может быть легко выделен из сложного комплекса патологических проявлений, характерных для тяжелобольного новорожденного, он является фоном, во многом определяющим течение основного заболевания, частоту возникновения ос-ложнений и, соответственно - исход. Ведь синтез белка обуславливает и течение репаративных процессов, и синтез антител, и нормальное течение метаболических процессов на клеточном уровне, не говоря уже о росте и развитии детского организма.
     Несмотря на то, что перечень возможных осложнений ПП велик, возникают они нечасто и в своем большинстве носят легкоустранимый характер.
     Исходя из вышеизложенного, считаем, что парентеральное питание должно шире использо-ваться у тех новорожденных, которые по каким-либо причинам не получают перорального питания совсем или получают его в ограниченном количестве (энтероколит, парез или дискинезия желудочно-кишечного тракта, состояние после хирургической коррекции заболеваний кишечника, крайняя незрелость пищеварительной системы у детей с экстремально низкой массой тела). По данным отделе-ния реанимации новорожденных НЦ АГП РАМН, среди детей, масса тела которых ниже 1000 г в про-ведении ПП нуждались 100%, при массе тела от 1000 до 1499 г -92%, при массе от 1500 до 2000 г - 53%, при массе более 2000 г -38%. Однако широкое проведение ПП возможно только при условии полного понимания врачами путей метаболизма субстратов ПП, умения правильно рассчитать дозы препаратов, прогнозировать и профилактировать возможные осложнения.

 

1. Пути метаболизма субстратов ПП
     Цель проведения ПП - обеспечение белковосинтетических процессов, для которых, как видно из схемы на рис. 1, требуются аминокислоты и энергия. Поставка энергии осуществляется введением углеводов и жиров, причем, как будет сказано ниже, соотношение этих субстратов может быть раз-личным. Путь метаболизма аминокислот может быть двояким - аминокислоты могут потребляться для осуществления белковосинтетических процессов (что благоприятно) или, в условиях дефицита энер-гии, вступать в процесс глюкогенеза с образованием мочевины (что неблагоприятно). Конечно, в орга-низме все указанные превращения аминокислот происходят одновременно, но преобладающий путь может быть различным. Так, в эксперименте на крысах (3) было показано, что в условиях избыточного поступления белка и недостаточного - энергии, 57% полученных аминокислот окисляется до мочеви-ны. Учитывая представленную на рис. 1 разумеется, крайне упрощенную схему, для поддержания дос-таточной анаболической эффективности ПП на каждый грамм аминокислот следует вводить не менее 30 небелковых килокалорий.

 

2. Оценка эффективности ПП
     Оценка эффективности ПП при критических состояниях у новорожденных непроста. Такие классические критерии как прибавка массы тела и увеличение толщины кожной складки в острых си-туациях отражают в основном динамику водного обмена. При отсутствии патологии со сторон почек возможно использование метода оценки инкремента мочевины, который основан на том, что если мо-лекула аминокислоты не вступает в синтез белка, то происходит ее распад с образованием молекулы мочевины. Разница в концентрации мочевины до и после введения аминокислот называется инкремен-том. Чем он ниже ( вплоть до отрицательных величин), тем выше эффективность ПП.
     Классический метод определения баланса азота крайне трудоемок и вряд ли применим в широ-кой клинической практике. Мы пользуемся приблизительным расчетом баланса азота исходя из того, что 65% выделяемого детьми азота приходится на азот мочевины мочи. Результаты применения этой методики хорошо коррелируют с другими клиническими и биохимическими показателями и позволя-ют контролировать адекватность проводимой терапии.

 

3. Препараты для парентерального питания
     а. Источники аминокислот
     Современными препаратами этого класса являются растворы кристаллических аминокислот (РКА). Гидролиэаты белка обладают многими недостатками (несбалансированность аминокислотного состава, наличие балластных веществ) и в неонатологии уже практически не используются. Наиболее известными препаратами этого класса являются отечественный препарат Полиамин, Вамин (Каbi Рhаrmасiа), Аминостерил КЕ 10% (Fгеsеnius), Мориамин -S-2 (Руссель Морисита). Состав РКА посто-янно совершенствуется. Так, если первые препараты этого класса по аминокислотному спектру при-ближались к "идеальному белку" (белок куриного яйца), то теперь, кроме препаратов общего назначе-ния создаются так называемые препараты направленного действия, способствующие не только опти-мальному усвоению аминокислот при определенных клинических состояниях (почечная и печеночная недостаточность, гиперкатаболические состояния), но и ликвидации присущих этим состояниям видов дисбаланса аминокислот.
     Одним из направлений в создании препаратов направленного действия является разработка препаратов для новорожденных и грудных детей, в основу которых положен аминокислотный состав женского молока. Специфика его состава заключается в высоком содержании незаменимых аминокис-лот (около 50%), цистеина и пролина, в то время как фениланин, тирозин и глицин представлены в не-значительном количестве. В последнее время важным считается введение в состав РКА для детей тау-рина (1), биосинтез которого из метионина и цистеина у новорожденных снижен.
     Наиболее известны следующие препараты для парентерального питания грудных детей: Ами-новеноз (Fгеsеnius), Ваминолакт, Аминопед (КаЬi Рhаrmасiа). Аминокислотный состав последнего препарата основан на концентрациях аминокислот в пуповинной крови новорожденного.
     Есть мнение о том, что в состaв РКА для детей не следует вводить глютаминовую кислоту, по-скольку вызываемое ею увеличение содержания натрия и воды в глиальных клетках неблагоприятно при острой церебральной патологии (2). Из перечисленных РКА для грудных детей только Аминове-ноз не содержит глютаминовой кислоты.
     Следует подчеркнуть, что при отсутствии возможности выбора, ПП детям раннего возраста можно проводить, используя любой РКА, предназначенный для взрослых, усвоение аминокислот при этом будет хуже, но ситуация будет более благоприятной, чем в случае белкового голодания. Концен-трация аминокислот в препаратах обычно составляет от 5 до 10 %, при полном парентеральном пита-нии доза аминокислот (сухого вещества) составляет 2-2,5 г/кг.

     б. Источники энергии
     К препаратам этой группы относятся глюкоза и жировые эмульсии. Энергетическая ценность 1 г глюкозы составляет 4 ккал, 1 г жира примерно 10 ккал. Наиболее известными жировыми эмульсиями являются Интралипид (Рhагmасiа), Липофундин МСТ (В.Вгаun), Липовеноз (Fгеsenius).
     Как видно из Рис. 1, доля энергии, поставляемой углеводами и жирами, может быть различной. На этом основано существование двух методов ПП - так называемого липидного метода (скандинавский метод, метод сбалансированного ПП) и глюкозный (метод гипералиментации по Dudriск). Разни-ца между этими методами заключается в используемых энергетических субстратах - при применении липидного метода используются глюкоза и жировые эмульсии, а при использовании метода гиперали-ментации - только глюкоза. Понятно, что для обеспечения равноценной калорийности при системе ги-пералиментации приходится использовать значительно большие количества глюкозы, чем при сканди-навском методе, и, поскольку общий объем вводимой жидкости ограничен, то глюкоза вводится в виде высококонцентрированных растворов в центральные вены. Метод гипералиментации менее физиоло-гичен, чем метод сбалансированного ПП - он не обеспечивает достаточного поступления энергетиче-ского субстрата в периоде постепенной адаптации организма к углеводной нагрузке. Толерантность же к глюкозе у тяжело больных новорожденных, особенно недоношенных, снижена из-за выброса кон-тринсулярных гормонов. Поэтому в начальном периоде проведения ПП по методу гипералиментации гипергликемия и глюкозурия являются частыми, хотя и легкоустранимыми осложнениями. Длитель-ное же поступление больших доз углеводов - 20-30 г сухого вещества на 1 кг массы тела вызывает значительный выброс эндогенного инсулина, что обуславливает частоту гипогликемии и вызывает за-труднения при отмене ПП по этой системе. Кроме того, применение жировых эмульсий обеспечивает организм полиненасыщенными жирными кислотами, способствует защите стенки вен от раздражения гиперсмолярными растворами. Таким образом, применение сбалансированного ПП следует считать предпочтительным, однако при отсутствии жировых эмульсий вполне возможно обеспечить ребенка необходимой энергией только за счет глюкозы. По классическим схемам ПП за счет глюкозы дети по-лучают 60-70% небелкового энергообеспечения, за счет жира 30-40%. При введении жиров в меньших пропорциях задержка белка в организме новорожденных уменьшается (4).

 

4. Дозировки препаратов для ПП
     Для проведения полного ПП новорожденным старше 7 дней доза аминокислот должна состав-лять 2-2,5 г/кг, жира - 2-4 г/кг, глюкозы -12-15 г/кг. При этом энергетическое обеспечение составит 80-110 ккал/кг. К указанным дозировкам надо приходить постепенно, увеличивая количество вводимых препаратов в соответствии с их переносимостью, соблюдая при этом необходимую пропорцию между пластическими и энергетическими субстратами (см. алгоритм составления программ ПП).
     Примерная суточная потребность в энергии составляет:
          1 сутки жизни - 10 ккал/кг
          3 сутки жизни - 30 ккал/кг
          5 сутки жизни - 50 ккал/кг
          7 сутки жизни - 70 ккал/кг
          10 сутки жизни - 100 ккал/кг
          с 2 недель до 1 года - 110-12 ккал/кг

 

5. Алгоритм составления программ ПП

1. Расчет общего объема жидкости, необходимой ребенку на сутки.
2. Решение вопроса о применении препаратов для инфузионной терапии специального назначения (кровь, плазма, реополиглюкин, иммуноглобулин) и их объеме.
3. Расчет количества концентрированных растворов электролитов, необходимых ребенку, исходя из фи-зиологической суточной потребности и величины выявленного дефицита. При расчете потребности в натрии необходимо учесть его содержание в кровезаменителях и растворах, применяемых для струйных внутривенных инъекций.
4. Определение объема раствора аминокислот, исходя из следующего приблизительного расчета:

   Общий объем жидкости	Объем раствора ами-нокислот
   40-60 мл/кг	0,6 г/кг
   65-80 мл/кг	1,0г/кг
   85-100 мл/кг	1,5 г/кг
   105-120 мл/кг	2,0 г/кг
   125- 150 мл/кг	2,0-2,5 г/кг

   
   

5. Определение объема жировой эмульсии. В начале применения ее доза составляет 0,5 г/кг, затем повышается до 2,0 г/кг.
6. Определение объема раствора глюкозы. Для этого из объема, полученного в п.1 вычесть объемы, полученные в пп. 2-5. В первые сутки ПП назначают 10% раствор глюкозы, на вторые - 15%, с третьих суток - 20% раствор (под контролем глюкозы крови).
7. Проверка и, при необходимости, коррекция соотношений между пластическими и энергетическими субстратами. При недостаточном энергообеспечении в пересчете на 1 г аминокислот следует увеличить дозу глюкозы и/или жира, либо уменьшить дозу аминокислот.
8. Распределить полученные объемы препаратов для инфузии исходя из того, что жировая эмульсия не смешивается с другими препаратами и вводится либо по-стоянно на протяжении суток через тройник, либо в составе общей инфузионной программы в два-три приема со скоростью, не превышающей 5-7 мл/час. Растворы аминокислот смешивают с глюкозой и растворами электролитов. Скорость их введе-ния рассчитывают таким образом, чтобы общее время инфузии составляло 24 часа в сутки.

 

6. Примеры составления программ ПП
     Пример 1. Ребенок массой 3000 г, возраст 7 суток. Диагноз: внутриутробная инфекция (пневмония, энтероколит). Находится на ИВЛ, вводимое через зонд молоко не усваивает, в связи с чем энтеральное кормление не проводится. Парентеральное питание получает со вторых суток жизни.

1. Общий объем жидкости 120 мл/кг = 360 мл
2. Показано переливание плазмы в объеме 10 мл/кг = 30 мл
3. Дополнительное введение натрия не показано (с плазмой и физиологиче-ским раствором, на котором разводят вводимые струйно препараты, получает 2,3 ммоль/кг натрия). Потребность в калии составляет 3 ммоль/кг = 9 ммоль = 9 мл 7,5% раствора хлорида калия. Потребность в магнии обеспечивается сульфатом магния 25% р-р 0,1 мл/кг = 0,3 мл. Потребность в кальции -1 мл/кг = 3 мл. Объем жид-кости для введения электролитов составляет 20 мл (с учетом введения других меди-каментов).
4. Доза аминокислот составляет 2 г/кг = 6 г. При применении препарата Ами-новеноз (Fгеsеnius), который содержит 6% аминокислот (6 г в 100 мл) его объем со-ставит 100 мл.
5. Доза жировой эмульсии 2 г/кг = 6 г. При применении препарата Липовеноз 20% (Fгеsеnius) (20 г в 100 мл) его объем составит 30 мл.
6. Объем глюкозы составит:
   360 мл - 30 мл - 20 мл -100 мл - 30 мл = 180 мл
   Поскольку ребенок получал ПП с постепенным возрастанием концентрации глюкозы уже в течение 5 дней и гипергликемии не отмечалось, назначается 20 % глюкоза.
7. Проверка: Доза аминокислот 6 г. Энергообеспечение за счет жира 6 г = 60 ккал. Энергообеспечение за счет глюкозы 180 мл 20% раствора = 36 г = 144 ккал. Всего на 1 г аминокислот приходится 34 ккал. Общее энергообеспечение 24 ккал (РКА) +60 ккал (жир) + 144 ккал (глюкоза) = 228 ккал = 76 ккал/кг.
8. Назначения:
   Липовеноз 20% 30 мл через тройник со скоростью 1,3 мл/час
   Аминовеноз пед 6% - 40,0
   Глюкоза 20% - 60,0
   Калия хлорид 7,5%- 4,5
   #
   Аминовеноз пед 6% - 30,0 Глюкоза 20% - 60,0
   Глюконат кальция 10% - 3,0
   #
   Скорость 13 мл/час
   Плазма В (111) -30,0
   #
   Аминовеноз пед 6% - 30,0
   Глюкоза 20% - 60,0
   Калия хлорид 7,5% - 4,5
   Магния сульфат 25% - 0,3

     При проведении частичного ПП расчет осуществляется по вышеприведенному алгоритму, но с учетом объема питания, его энергетической ценно-сти и содержания белка в молоке.

Пример 2. Ребенок массой 3000 г, возраст 13 суток, диагноз o внутриутробная инфекция (пневмония, энтероколит), находился на ИВЛ 12 суток, не усваивал вво-димое молоко, в настоящее время кормится через зонд сцеженным грудным моло-ком по 20 мл 8 раз в день.

1. Общий объем жидкости 150 мл/кг = 450 мл
   С питанием получает 20 х 8 = 160мл
   С питьем получает 10х5 = 50 мл
   Внутривенно должен получить 240 мл
2. Введения препаратов специального назначения не планируется.
3. Дополнительного введения натрия не требуется, решено ввести 3 мл 7,5% хлорида калия, 2 мл 10% глюконата кальция.
4. Доза аминокислот - 2 г/кг = 6 г. С молоком получает приблизительно 3 г. Потребность в дополнительном введении аминокислот - 3 г. При применении пре-парата Аминовез пед (Fгеsеnius),который содержит 6% аминокислот (6 г в 100 мл) его объем составит 50 мл.
5. Жира решено вводить 1 г/кг (половину дозы, применяемой при полном ПП), что при применении препарата Липовеноз 20% (Fгеsеnius) (20 г в 100 мл) со-ставит 15 мл.
6. Объем жидкости для введения глюкозы составляет 240-5-50-15 = 170 мл.
7. Потребность в энергии составляет 100 ккал/кг = 300 ккал
   С молоком получает - 112 ккал
   С жировой эмульсией - 30 ккал
   Энергодефицит 158 ккал, что соответствует 40 г глюкозы (исходя из того, что 1 г глюкозы дает 4 ккал).
   Для определения требуемой концентрации глюкозы составляем пропорцию:
   170мл - 40 г
   100 мл - х г х = 23,5 (примерно 20 г), то есть требуется введение 20% глю-козы.
8. Назначения:
   Аминовеноз пед 6% -2 5,0
   Глюкоза 20 % - 90,0
   КСl 5% - 3,0
   #
   Липовеноз 20% - 15,0
   #
   Аминовеноз пед 6% - 25,0
   Глюкоза 20% - 80,0
   Глюконат кальция 10% - 2,0
   Скорость введения жировой эмульсии 7 мл/час (примерно 2 часа), на введе-ние остальных препаратов (225 мл) остается 22 часа, то есть скорость должна со-ставлять 10 мл/час.

 

7. Возможные осложнения ПП и их предупреждение

1. Неадекватный выбор дозы жидкости с последующей дегидратацией или перегрузкой жидкостью. Контроль: подсчет диуреза, взвешивание, определение объема циркулирующей крови. Необходимые мероприятия: коррекция дозы жидко-сти, по показаниям применение мочегонных.
2. Гипо- или гипергликемия. Контроль: определение глюкозы крови и мочи. Необходимые мероприятия: коррекция концентрации и скорости вводимой глюко-зы, при выраженной гипергликемии - инсулин.
3. Нарастание концентрации мочевины. Необходимые мероприятия: исклю-чить нарушение азотвыделительной функции почек, повысить дозу энергообеспече-ния, снизить дозу аминокислот.
4. Нарушение усвоения жиров - хилезность плазмы, выявляющаяся позднее, чем через 1 -2 часа после прекращения их инфузии. Контроль: визуальное определе-ние прозрачности плазмы при определении гематокрита. Необходимые мероприя-тия: отмена жировой эмульсии, назначение гепарина в малых дозах (при отсутствии противопоказаний).
5. Повышение активности аланиновой и аспарагиновой транса-миназ, иногда сопровождающееся клиникой холестаза. Наобходимые мероприятия: отмена жиро-вой эмульсии, желчегонная терапия.
6. Инфекционные осложнения, связанные с длительным стоянием катетера в центральной вене. Необходимые мероприятия: строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики.

     Хотя метод ПП к настоящему времени достаточно хорошо изучен, может длительно применяться и давать хорошие результаты, не следует забывать, что он не является физиологичным. Энтеральное питание следует вводить, когда ребенок сможет усваивать хотя бы минимальные количества молока. Раннее введение энте-рального питания, преимущественно нативного материнского молока, даже если оно вводится по 1 -3 мл в кормление, не внося существенного вклада в энергообеспече-ние, улучшает пассаж по ЖКТ, ускоряет процесс перевода на энтеральное питание, за счет стимуляции желчеотделения снижает частоту развития холестаза.
     Следование приведенным выше методическим разработкам позволяет ус-пешно и эффективно проводить ПП.