Союз педиатров России
Союз педиатров России основан в 1927 году
«Сохраним здоровье детей - сохраним Россию»
А.А.Баранов
youtube instagram ОФИЦИАЛЬНАЯ ГРУППА | СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ

5 мая 2020 г.

Дорогие друзья, коллеги!

Прошло всего 20 дней с момента опубликования моего прошлого обзора, но появилось так много новостей, что они поменяли некоторые наши представления о болезни и о методах ее лечения самым кардинальным образом! И это интересно и с медицинской, и с философской точки зрения. С философской – потому что двадцать дней в нашей прошлой, «доковидной», жизни пролетали как одно мгновение, а сегодня – это огромный путь, который мы проделываем, наблюдая за новой инфекцией и продолжая искать эффективные средства ее сдерживания и контроля. А о медицинской составляющей мы сейчас и поговорим. Причем будем делать упор на то, что нам было известно еще совсем недавно (в феврале-марте), и о том, как изменились наши представления сейчас – на границе апреля и мая (выделено красным).

Возбудитель

Название нового РНК-коронавируса – SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2). Название новой инфекционной болезни - COVID-19 - COronaVIrus Disease - Коронавирусная болезнь, возникшая в 2019 г.). Ранее считалось, что ее основным проявлением является пневмония, поэтому даже использовали как синоним - название болезни «коронавирусная пневмония». Сегодня очевидно, что все намного сложнее, об этом ниже.

Рецептор

Ангиотензин-превращающий рецептор 2 типа - ACE2 (Letko), экспрессируемый клетками тканей легких, кишечника, почек, сосудов, а также слизистой ротовой полости (Xu). Именно поэтому действие вируса – разнонаправленное, то есть запускаемое им иммунное воспаление поражает разные органы-мишени (не только и не столько легкие!).

Эпидемиология вируса:

SARS-CoV2 попал к людям от животных (летучих мышей), впервые выявлен на рынке в китайском городе Юхане. Кстати, выяснилось, что в РФ тоже активно торгуют сушеными летучими мышами (они используются многими представителями сообщества магов, чародеев, гадалок и экстрасенсов). Реплицируется в 2-3 раза дольше чем вирус сезонного гриппа (поэтому изоляция и физическое дистанцирование с соблюдением санитарно-гигиенических требований высокоэффективны (при этом сегодня обсуждается то самое, безопасное, расстояние для социального или, что правильнее, физического дистанцирования – достаточно ли 1,5 метров или все же лучше выдерживать расстояние в 5 и более метров – исследование, доказывающее это положение, было проведено, результаты даже были опубликованы, а затем публикация была изъята, так как методология исследования была признана несовершенной…). Важный факт в отношении масок! Детям до 3 лет НЕ рекомендуется надевать маски вообще (очевидно, что малыши не смогут описать трудности с дыханием или отрегулировать свое затрудненное из-за применения маски дыхание)!

COVID-19 быстро превратился в нозокомиальную инфекцию, и сегодня опаснее всего для медработников, а также тех, кто находится в организованных коллективах закрытого типа (дома престарелых, больницы и т.д.). Появились работы о том, что сыворотка реконвалесцентов содержит нейтрализующие антитела к S1/S2 протеинам вируса, причем уровень антител коррелирует с возрастом (Wu), однако есть и противоположные работы, описывающие повторные случаи заражения SARS-CoV2 уже переболевших пациентов. Тестов для массового применения, доказывающих наличие у пациентов именно блокирующих антител, пока нет.

Дети заражаются и иногда болеют новой инфекцией (но значительно реже и легче взрослых) (Shen). Предполагаемая относительная устойчивость детей к SARS-CoV-2 может объясняться целым рядом причин. Эпидемиологически дети имеют сниженный риск заражения вследствие меньшего числа поездок, общения и передвижений. Возможно, эта низкая заболеваемость детей связана с более высокими уровнями циркулирующих ACE2 (и отсутствием приема гипотензивных препаратов, блокирующих рецептор) или же у детей существуют некие особенности врожденного иммунитета, который исчезают в онтогенезе (Molloy, Cristiani) …. К другим возможным причинам причисляют более благополучное состояние слизистой дыхательных путей из-за отсутствия губительного активного воздействия сигаретного дыма и загрязнения воздуха, и меньшее количество хронических заболеваний в отличие от взрослых. Напротив, зрелость иммунитета может объяснить неблагоприятный тип запускаемого иммунного ответа, с которым связано развитие острого респираторного дистресс-синдрома у взрослых пациентов.

В любом случае этот факт пока не имеет научного объяснения.

Однако именно дети любого возраста должны быть в фокусе особого внимания, так как они играют огромную роль в распространении болезни, в том числе, выделяя возбудителя с фекалиями (Ma). Это вновь поднимает вопрос о фекально-оральном пути передачи возбудителя, как не менее важном (по сравнению с воздушно-капельным и контактным) для SARS-CoV-2. Особенно этот факт следует иметь в виду там, где часты вспышки гепатита А и ротавирусного гастроэнтерита – сточные воды легко могут стать и источником вспышки новой коронавирусной инфекции!

Иммуногенез/патогенез

COVID-19 – тяжелая болезнь взрослых пациентов, по мнению ряда авторов (Zheng 4), ассоциированная с ранним функциональным истощением активности клеток врожденного (NK клеток) и приобретенного (CD8+ цитотоксических лимфоцитов) иммунитета, хотя и не все согласны с теорией вызванной вирусом угнетением врожденного иммунитета (Kox).

В чем на сегодняшний день сходятся все - что тяжелая болезнь ассоциирована с цитокиновым штормом по аналогии с теми патологическими вариантами иммунного ответа, которые запускаются при некоторых ревматических болезнях (так называемый MAS – синдром активации макрофагов или secondary HLH - вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, когда активируется системный воспалительный ответ, проявляющийся поражением многих органов и систем)

Пути передачи возбудителя

Воздушно-капельный, контактный.

Вирус сохраняется в аэрозольной форме около 2 часов, на пластиковых/металлических поверхностях до 6-8 часов (Kampf, van Doremalen), на волосах – до 3 дней (NEJM), в помещении, где находился пациент – несколько суток (Chia), хотя некоторые ученые в этом сомневаются и продолжают свои исследования (Streek).

Трансмиссия вируса начинается за 1-2 дня до появления клинических симптомов. Обнаружить РНК вируса в назофарингеальных свабах детей можно до 6-22-го дня болезни и даже дольше (!), в фекалиях – от 5 до 28 дней и дольше (Kam,Cai,Qiu,Xu,Young,Cao,Su,Ma).

Вирусная нагрузка и продолжительность выделения вируса не коррелирует с тяжестью клинических проявлений COVID-19 (Qiu,Xu,Zou), хотя раньше считалось, что дольше вирус выделяют более тяжело болеющие пациенты.

Вертикальная передача вируса не подтверждена – нет ни одного описания выделения РНК вируса от новорожденного, из околоплодных вод или тканей плаценты. Описания 2 случаев новорожденных с IgM к SARS-CoV2 следует интерпретировать с осторожностью (Zeng,Dong).

Нет доказательств передачи через женское молоко (Lackey).

Инкубационный период

4-6 дней (с разбросом от 1 до 14 дней и более).

Эпидемиология болезни, заболеваемость детей COVID-19

C момента начала эпидемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 в КНР, по данным китайского Центра по контролю и профилактике заболеваний, среди подтвержденных случаев болезни диагноз у лиц младше 19 лет был установлен в 2,2% случаев, чаще среди тех, кто был старше 10 лет (Zhonghua). Это, конечно, немного больше, чем давалось в первых отчетах китайских коллег - 0,25% для детей 0-18 лет (Shen), но все равно совсем незначительно по сравнению со взрослыми. В настоящее время в мире зафиксировано около 3,5 млн случаев и более 245 000 (7%) смертельных исходов, среди заболевших и умерших дети упоминаются по-прежнему крайне редко.

Швейцария – заболеваемость детей до 10 лет - 0,4%, 10-19 лет – 2,6% от всех пациентов с COVID-1.
Швеция – до 10 лет – 0,5%, 10-19 лет – 1,3% всех случаев.
Испания – дети (до 18 лет) – 0,8% всех заболевших (Tagarro).
Заражение детей и от детей, по большей части, происходит в семьях (Cai,Qiu,Cao,Tagarro,Wei,Lu).
На сегодняшний день исследователи признают, что среди детей в основном имеет место бессимптомное или малосимптомное течение болезни, в отличие от взрослых.
Скрининг населения в Исландии не выявил случаев инфицирования новым вирусом детей младше 10 лет, среди лиц более старших возрастов – 0,8% (Gudbjartsson).

Как было указано выше, научных публикаций по поводу COVID-19 у детей крайне мало, но в целом все они содержат сведения, изложенные выше. Так, эти данные подтверждаются результатами исследования (Dong) об эпидемиологической характеристике 2143 педиатрических пациентов с COVID-19, сведения о которых поступили в CDC КНР с 16 января по 8 февраля 2020 г. Более 94% имели асимптоматическое, легкое или среднетяжелое течение болезни. Важный аспект – число пациентов с тяжелыми/критическими формами болезни и умерших. Среди 2143 детей тех, кто тяжело болел, в том числе находился в критическом состоянии (5,9%), было в 3 раза меньше, чем среди взрослых (18,5%), умер лишь один ребенок (на конец февраля). Более тяжело протекала болезнь среди младенцев и детей до 5 лет, имеющих хроническую патологию. Однако, китайские коллеги подчеркивают, что большинство описанных тяжелых и критических случаев не имели лабораторного подтверждения именно коронавирусной инфекции и могли быть вызваны присоединением других патогенов (гриппа, RSV, RV и т.д.) на фоне основной болезни. Кроме того, отсутствуют данные о том, появлялась ли аносмия у заболевших детей так же часто, как и у взрослых пациентов, или в этом вопросе дети также имели свои особенности? И вообще – есть ли разница в COVID-19 у детей и взрослых?

Таким образом, дети составили очень незначительную часть заболевших, смертельных исходов среди них в КНР до середины февраля зарегистрировано не было, заболевшие имели легкие симптомы, чаще являлись бессимптомными носителями (Lee,Worcester).

Ситуация с «детской эпидемией коронавируса» в КНР повторяется и в других странах. Например, последний анализ данных из США описывает ситуацию с заболеваемостью детей COVID-19 за период со 12 февраля по 02 апреля 2020 г. (MMWR). За это время в мире было зарегистрировано более 890 000 случаев болезни и более 45 000 смертей, в том числе свыше 239 000 заболевших и почти 5 500 умерших в США, и для американских коллег было важно проанализировать их собственную педиатрическую ситуацию. В настоящее время дети 0-17 лет составляют в Соединенных Штатах 22% населения. Если бы дети заболевали так же часто, как взрослые, среди заболевших сохранялось бы такое же соотношение.

Однако, за период с 12.02 по 02.04 среди 149 760 лабораторно подтвержденных случаев коронавирусной болезни лишь 2572 случая описаны среди детей младше 18 лет (1,7%). Из них лишь 3/4 имели симптомы болезни, такие как температуру, кашель или затруднение дыхания (среди взрослых 18-64 лет — почти все, 93%) и лишь 5,7% потребовали госпитализации (среди взрослых в 2 раза больше - 10%). Летальных исхода было 3.

Согласно данным Федерального детского реанимационно-консультативного центра РФ (оперативные данные Минздрава РФ) на 05.05.2020 болеет около 5000 детей (из более 155 000 инфицированных – то есть менее 3%), в реанимационных отделениях находятся 39 детей с подтвержденным клинически или лабораторно COVID-19, 12 – на ИВЛ, 3 летальных исхода (из 1451 погибших дети составляют 0,2%!).

Таким образом, эти данные подтверждают 4 важных общих положения:

- дети редко имеют клинические проявления COVID-19;

- дети существенно чаще чем взрослые могут являться бессимптомными носителями (или COVID-19 у детей часто протекает без таких симптомов как лихорадка, кашель, затруднение дыхания);

- у большинство детей болезнь протекает легко, но есть и такие, кто все-таки нуждаются в госпитализации, среди них – пациенты с ожирением, диабетом и аутоиммунными болезнями (воспалительными заболеваниями кишечника, ревматоидным артритом и т.д., пороками развития, прежде всего, легких, болезнями, ассоциированными с гиперпродукцией факторов свертывания, но не с аллергией и астмой);

- сохранение социальной (физической) дистанции и соблюдение гигиенических мер позволяет эффективно предотвращать распространение болезни среди детей и наоборот.

Клиническая картина

В мире опубликованы единичные статьи, касающиеся случаев COVID-19 в детской популяции, все они описывают в основном пациентов из Китая, поэтому в данном обзор чаще других тоже будут упоминаться пациенты именно этой страны (Huang,Zhu,Guan,Baez,Lu,Chan,Zhou,Zhang,Boulos).

Согласно последним эпидемиологическим данным, инкубационный период, который может длиться от 1 до 14 суток, у детей составляет 5-7 дней. Все заболевшие в КНР имели тесные контакты или были из очага, в том числе семейного. У небольшой части пациентов наблюдалась лихорадка, непродуктивный кашель и признаки «общей интоксикации», у других пациентов клиническая картина была асимптоматичной. Очень незначительное число заболевших детей имели проявления со стороны верхних дыхательных путей (заложенность носа, ринорею) или со стороны ЖКТ (тошноту, рвоту, боли или неприятные ощущения в животе, диарею). Единичные пациенты зарегистрированы с симптомами поражения нижних дыхательных путей (бронхитами, при этом были отмечены единичные случаи вирусной пневмонии).

В целом коронавирусная инфекция протекала у детей легко, выздоровление наступало в течение 1-2 недель. Примечателен тот факт, что до конца февраля 2020 г. ни у одного новорожденного от матерей с установленной COVID-19 инфекцией не было положительного результата на возбудитель (это опровергает теорию о трансплацентарной передаче SARS CoV-2), также не было зарегистрировано ни одного случая болезни среди новорожденных. На сегодняшний день в литературе представлены результаты лечения 55 беременных женщин, инфицированных COVID-19, и 46 новорожденных, не имеющих четких признаков вертикальной передачи инфекции (Dashraath). Позже появились публикации о положительном тесте на РНК возбудителя у новорожденного через 36 часов после родов (Wang). Но сами авторы статьи не склонны рассматривать этот факт как свидетельство внутриутробного заражения (слишком отсрочено по времени, да и ткани плаценты и пуповины РНК вируса не содержали…). Та же интерпретация и у авторов, описавших 10 других новорожденных с позитивными тестами на SARS CoV-2 (Chen) и у авторов газетной заметки (TheDailyStar). Более того, имеется официальная позиция ВОЗ о необходимости продолжения грудного вскармливания младенцев даже матерями, переносящими COVID-19 (при условии, конечно же, соблюдения всех правил гигиены!), потому что из молока этот вирус ни у кого из женщин, болеющих коронавирусной инфекцией, не выделялся (WHO). Последняя публикация (от 07.04.2020) с описанием 33 новорожденных от матерей с клиникой COVID-19, среди которых 3 (9%) поставили также клинически диагноз коронавирусной инфекции (JAMA). Все трое были рождены кесаревым сечением, имели низкие баллы по APGAR (3/4/5) на 1, 5 и 10-ой мин, рентгенологические признаки пневмонии, разрешившейся к 14-ому дню антибиотикотерапии, а также положительные результаты на SARS-CoV-2 в назофарингеальных и анальных свабах на 2-ой и 4-ый день жизни и отрицательные – на 7-ой. По мнению авторов, заражение произошло интранатально, но нельзя полностью исключить и вертикальную передачу.

Безусловно, клиническая картина новой инфекции в детской популяции должна внимательно мониторироваться с возможностью быстрого реагирования на новые факты. Примечательно, что в предыдущие эпидемии коронавирусной инфекции (SARS и MERS) летальные исходы в детской популяции наблюдались, при этом уровень смертности заболевших был значительно выше нынешней эпидемии (примерно 30% для MERS и 8,5% для SARS в сравнении с 2,5-4,5% для COVID-19 в текущий момент).

Таким образом, на сегодняшний день в клинической манифестации COVID-19 у детей некоторые проявления встречаются часто, но существенно реже чем у взрослых, некоторые встречаются редко, отдельные симптомы описаны у взрослых, не описаны у детей, другие – наоборот, описаны у детей, не встречались у взрослых. Есть и такие, которые описаны у детей в последние недели. Итак:

1.   часто встречаются у детей:
a.   асимптоматическое течение (Su,Xia,Dong),
b.   лихорадка (лишь в половине случаев - 40-56%, Cai,Qiu,Wei,Lu,Gudbjartsson,Xia,Guan,Chen,Liu,Zheng),
c.    кашель (примерно у каждого второго, Cai,Qiu,Lu,Xia, Guan,Chen,Liu,Zheng),
d.   боль в горле/фарингит (в 40% случаев, Lu),
e.   легкая диарея (Cai,Cao,Dong,Guan),
f.    ко-инфекции (грипп А и В, M. pneumonia, RSV, RV и т.д., Tagarro,Xia,Zheng)
2.   редко встречаются:
a.   ринорея (Lu,Zheng),
b.   свистящее дыхание (Cai,Qiu,Wei,Dong,Guan,Liu),
c.    недомогание/головная боль/миалгии/
3.    часто встречаются у взрослых, нет данных по детям:
a.    аносмия/гипосмия (у взрослых отнесена к патогномоничным симптомам),
b.    конъюнктивит (RT-PCR+, Wu),
4.    часто встречаются у детей, неизвестно про взрослых:
a.    «ковидные пальцы» в отсутствие иных симптомов болезни (пальцы или отдельные фаланги с признаки кожного васкулита, болезненные, внешне похожие на отмороженные, описаны у детей в Испании, США),
5.    Описаны недавно: папуловезикулярная сыпь (как при ветряной оспе) описана у пациентов всех возрастов в Италии (Marzano,Genovese) и неврологические осложнения (синдром Гийена-Барре, инсульты, полинейропатии, в том числе, быстропреходящие)

Лабораторная диагностика:

- в начале болезни регистрируются нормальные показатели лейкоцитов у детей или лейкопения с признаками лимфопении (у части инфицированных детей могут повышаться уровни трансаминаз, КФК и миоглобин);

- уровень СРБ повышен у большинства пациентов, а ПКТ остается нормальным (но у тяжелых пациентов повышен чаще, чем у взрослых);

- более тяжелые случаи сопровождаются нарастанием уровня D-димера и продолжающейся лимфопенией/эозинопенией;

- биологические образцы заболевших детей (назофарингеальные свабы, мокрота, БАЛ, образцы крови и стула (не мочи!) содержат РНК вируса.

Последние публикации свидетельствуют, что:

- у детей в целом лейко-, лимфо- и тромбоцитопения встречаются нечасто (Cai,Qiu,Henry), уровни СРБ и ПКТ нормальные или умеренно повышены.

- в то же время у взрослых с тяжелым поражением легких отмечается лимфопения (за счет NK клеток и CD8 лимфоцитов), повышение уровня Il-6 и ЛДГ, СРБ>200, ПКТ > 0,5, ферритин > 2500, D-димер > 2500 (Zheng,Gao, Petrilli).

Инструментальная (лучевая) диагностика

Всем пациентам с подозрением или установленным диагнозом коронавирусной инфекции необходимо как можно раньше провести КТ грудной клетки (моно- или билатеральные, моно- или мультифокальные, периферические, чаще субплевральные характерные изменения легочной ткани в виде «матового стекла» или «часовых стекол», без признаков плеврального выпота и внутригрудной лимфаденопатии (данные в пользу неинфекционного, а иного мехагизма поражения легочной ткани). Рентгенография грудной клетки – малоинформативна (Qiu,Lu,Xia,Liu,Zheng,Li)

Диагноз коронавирусной инфекции у детей

устанавливается при положительном эпидемиологическом анамнезе и при наличии любых 2 из клинических симптомов с лабораторным подтверждением:

            Эпидемиологический анамнез:

- дети, путешествовавшие или проживающие в очаге коронавирусной инфекции в течение 14 дней, предшествовавших началу болезни;
- дети, контактировавшие с заболевшими с высокой температурой или респираторными симптомами людьми из очагов инфекции;
- дети из семейных или иных очагов новой вирусной болезни;
- новорожденные от инфицированных новой коронавирусной инфекцией матерей.

            Клинические проявления

1.      Лихорадка (хотя многие пациенты детского возраста имеют субфебрильную или нормальную температуру), непродуктивный кашель, боль в горле, диарея, папуловезикулярная сыпь, «ковидные пальцы»
2.      Типичные изменения на КТ легких
3.      В начале болезни нормальные показатели клинического анализа крови (возможны лейкопения и/или лимфопения)
4.      Не определяются другие возбудители, которые могут вызвать сходную клиническую симптоматику

            Подтверждение диагноза:

1.      Положительные RT-PCR образцы из верхних отделов респираторного тракта (назофарингеальные или орофарингеальные свабы) или крови или тканей нижних отделов респираторного тракта на SARS-CoV-2 (мочу не исследуют!). RT-PCR на SARS-CoV-2 материалов нижних отделов респираторного тракта, полученных при бронхоскопии, более информативно, чем назофарингеальных свабов, особенно у тяжелобольных пациентов (Wang), но у детей забор этих материалов выполняют крайне редко.
2.      Сероконверсия отмечается примерно через 1 нед после появления симптомов (Woelfel)
3.      Возможно определение антител к SARS-CoV-2 классов M (примерно с 5-го дня), G (с 14-го дня у взрослых), однако, есть особенности гуморального ответа, зависящие от особенностей здоровья индивидуума. Из возможных методов определения - чувствительность ELISA для IgM и IgG колеблется в пределах 68-77%.

Клиническое течение

1.      Асимптоматическое течение инфекции (часто встречается у пациентов всех возрастов) – это дети с положительным тестом на SARS-CoV-2 и отсутствием симптомов) (Kam,Qiu,Wei)
2.      Течение COVID-19 в виде Острой вирусной инфекции верхних дыхательных путей (часто встречается у детей и здоровых взрослых) - дети с лихорадкой, кашлем, болью в горле, заложенностью носа, головной болью, утомляемостью, миалгией, дискомфортом и т.д., но без рентгенологических признаков пневмонии или симптомов сепсиса (Cai,Lu)
3.      Легкая пневмония (часто встречается в виде бессимптомной формы, пневмонии легкой или средней тяжести) - дети с лихорадкой или без, респираторными симптомами (кашель и т.д.), рентгенологическими признаками пневмонии, но не имеющие признаков тяжелой пневмонии (Lu,Xia,Liu,Cui,Turner)
4.      Тяжелая пневмония SARS-CoV-2-этиологии, требующая механической вентиляции, встречается очень редко (отдельные дети, Cao,Lu,Liu,Zheng)
a.      нарастающая одышка >/= 70 в мин для детей первого года жизни, >/=50 в мин для детей старше года вне плача и не на высоте лихорадки;
b.      снижение сатурации <92%;
c.       гипоксия: респираторная поддержка (назальные канюли и пр.), цианоз, прерывистое дыхание с эпизодами апноэ;
d.      нарушение сознания:
5.      Критическое состояние (все, у кого отмечается нарушение дыхания, требующее механической вентиляции легких, шок или поражение других органов и систем, должны быть переведены в ОРИТ)

Смертельные исходы у SARS-CoV-2-позитивных младенцев и детей описаны (Lu,Chan), но в них не расшифрованы основные причины смерти. Первый детский летальный исход отмечен в Германии только 09 апреля 2020. По публикациям, частота госпитадизации, переводов в ОРИТ и смертей чаще описаны для грудных детей – данные КНР, Испании, США, Германии.

В предыдущей версии моего обзора отмечалось, что необходимо раннее выявление критических случаев (по аналогии с внебольничной пневмонией): к группам риска по развитию тяжелого течения болезни были отнесены дети, имеющие ВПС, БЛД, пороки респираторного тракта, с анемией/анормальным уровнем гемоглобина, тяжелой недостаточностью питания, ИДС или длительно находящиеся на иммуносупрессивной терапии, контактировавшие с пациентами с COVID-19 инфекцией, а также имеющие один из следующих симптомов:

1.      Одышка: >/= 60 для детей младше 2 мес., > 50 в мин для детей 2-12 мес., > 40 в мин для детей 1-5 лет, > 30 в мин для детей старше 5 лет (независимо от эпизода плача или лихорадки)
2.      Снижение сатурации </=92%
3.      Лихорадка свыше 3-5 дней
4.      Нарушение сознания (слабая реакция на окружающих, летаргия и т.д.)
5.      Повышение уровня ферментов крови (печеночных, миокардиальных, ЛДГ и пр.)
6.      Необъяснимый метаболический ацидоз
7.      Изменения рентгенограммы легких (в виде двусторонних или мультидолевых инфильтративных изменений, плеврального выпота или быстрое нарастание изменений)
8.      Возраст ребенка младше 3 мес
9.      Поражения других органов и систем
10. Коинфекция другим вирусом и/или бактерией

В настоящее время появились интересные данные относительно некоторых особых групп пациентов детского возраста и беременных женщин:

1. Дети с ИДС разной этиологии и иммунокомпрометированные пациенты:

ПИДС (первичные иммунодефицитные состояния) – случаи COVID-19 редки, о смертельных исходах не сообщалось.

Онкологические пациенты – несколько случаев болезни описаны коллегами из КНР, Италии, Испании, Швейцарии – результаты ожидаемые, смертельных исходов не описано.

Пациенты после трансплантации органов и тканей – в сообщениях из Италии не описаны случаи тяжелого течения болезни у реципиентов солидных органов (D’Antiga)

Аутоиммунные болезни – доброкачественное течение болезни описано у 8 пациентов с ВЗК, получающих иммуномодулирующую терапию и биологические агенты.

2. Беременные женщины

     Инфекция описана, в основном, у беременных в 3-ем триместре, без особых (характерных только для беременных) осложнений (Rasmussen,Chen)

      Вертикальная передача вируса до сих пор документального подтверждения не имеет (Chen,Lu,Li,Liu)

3. Новорожденные

Асимтоматическое течение инфекции (с нормальной картинкой КТ легких) описана и у новорожденных (Cao,Xia,Lu)

Описаны 3 новорожденных с ранним, но быстро закончившимся вирусовыделением (Zeng)

Описаны осложнения в перинатальном/постнатальном периоде у неинфицированных новорожденных от болевших COVID-19 матерей (Zhu)

Важно!

Следует подчеркнуть еще раз:

CОVID-19 вирусная инфекция ( в том числе, пневмония) у детей, в основном, протекает легко, иногда - с характерными изменениями на КТ легких, за которыми наблюдают в динамике. В случае, если позитивные результаты ПЦР на РНК коронавируса в педиатрической популяции (по разным причинам) получают не часто, именно изменения на КТ легких должны быть «отправной точкой» для ведения ребенка как имеющего COVID-19 инфекцию с ранним началом адекватной терапии. С другой стороны, использование только данных КТ может вести к гипердиагностике COVID-19, особенно если имеется ко-инфекция или болезнь имеет сходную клиническую картину, но другую этиологию.

Дифференциальный диагноз проводится со следующими инфекциями

- Грипп
- Парагрипп
- Аденовирусная инфекция
- РСВ инфекция
- РВ инфекция
- инфекция, вызванная человеческим метапневмовирусом
- SARS-коронавирусная инфекция
- другие вирусные инфекции
- инфекции, вызванные Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae
- бактериальная пневмония

Лечение

Место проведения лечения:
1.      В зависимости от состояния пациенты с подозрением на COVID-19 изолируются или самоизолируются на дому
2.      Подтвержденные в стационаре случае могут оставаться в том же отделении
3.      Тяжелые пациенты должны быть немедленно переведены в ОРИТ
4.      До настоящего времени нет результатов клинических исследований по эффективности и безопасности отдельных ЛС у детей с COVID-19!

Общие принципы лечения

Постельный режим, достаточное по калорийности питание и адекватная гидратация, контроль электролитного баланса и гомеостаза, мониторирование витальных функций и сатурации кислорода, контроль за проходимостью респираторного тракта и по показаниям - кислородотерапия, контрольные анализы крови и мочи (СРБ, электролиты, печеночные и миокардиальные ферменты, почечные показатели, коагулограмма). Анализ газового состава крови и повторная рентгенография легких по показаниям.

Симптоматическая терапия

Пациенты с лихорадкой > 38,5, приносящей дискомфорт – физические методы охлаждения, парацетамол в возрастных дозировках. Рекомендации не применять НСПВ (ибупрофен и др.) не поддерживаются EMA, WHO и экспертным сообществом (FitzGerald). При выраженных судорогах – антиконвульсанты (не путать с подергиванием мышц как симптомом болезни!).

Оксигенотерапия

При признаках гипоксии – немедленно начать оксигенотерапию через назальный зонд или маску. Высокопоточная оксигенотерапия, неинвазивная или инвазивная механическая вентиляция – по показаниям, принудительная ИВЛ – в исключительных случаях

Противовирусная терапия

В настоящее время доказанной in vitro противовирусной активностью против SARS-CoV-2 обладают 3 препарата: Ремдезивир (56,57), комбинация Лопинавира/ритонавира (Martnez) и Гидроксихлорохин (Yao). Другие препараты из рекомендаций исчезли.

На сегодняшний день доступны результаты только одного КИ (без контрольной группы) применения ремдезивира у тяжелых пациентов, в ходе которого отмечено улучшение дыхательной функции на 68% (Grein).

КИ применения лопинавира/ритонавира продемонстрировали его неэффективность (Cao).

Другая терапия

В начале эпидемии появились работы о высокой эффективности гидроксихлорохина (в том числе, в сочетании с азитромицином) у пациентов с COVID-19 (Gautret,Chang), а также обзоры по возможностям его применения с учетом противовирусной активности в исследованиях in vitro и in vivo (MOHW India). Потом появилось 2 исследования с взаимоисключающими результатами (NEJM,Marseille). В последние недели увеличивается число работ, свидетельствующих об отсутствии позитивных результатов лечения COVID-19 гидроксихлорохином, более того, рапортуется об утяжелении больных и нарастании сердечной недостаточности среди них, особенно подучающих гидроксихлорохин в сочетании с азитромицином. Поэтому из послежних рекомендаций гидроксихлорохин исчез.

Осельтамивир и другие противогриппозные ЛС – рекомендованы только для лечения гриппа

Осельтамивир и другие противогриппозные средства могут применяться только у пациентов, инфицированных вирусом гриппа. У китайских детей, заболевших COVID-19 чаще всего, определялись вирусы грипп А или В (в КНР очень небольшой процент населения, в том числе детского, привито от гриппа).

Арбидол и препараты интерферонов применялись у пациентов с COVID-19, однако отсутствуют доказательства их эффективности и безопасности.

Применение других ЛС

Антибиотики

Следует избегать неоправданного применения антибиотиков, особенно широкого спектра действия. Необходимо мониторирование состояния ребенка с коинфекцией, признаками присоединения бактериальной или грибковой инфекции. При подтверждении патогена назначается антибактериальная или противогрибковая терапия. Применение Азитромицина у пациентов с COVID-19 удлиняло интервал Q-T, применять с осторожностью.

Глюкокортикостероиды

Решение о старте ГКС терапии основывается на тяжести системного воспалительного ответа, степени одышки (с или без признаков респираторного дистресс-синдрома), изменениях рентгенологической картины легких. ГКС назначаются коротким курсом на 3-5 дней, дозировка по метилпреднизолону не более 1-2 мг/кг/д.

Рекомендация о ГКС появилась в связи с тем, что у многих пациентов отмечались высокие уровни провоспалительных цитокинов в крови (IL 6, TNF alfa и др.). На этом же факте была основана идея о применении у них биологических агентов, например, тоцилизумаба. Хотя оценить эффективность/безопасность такой терапии в группе из нескольких пациентов не представляется возможным. Еще одной возможной опцией может стать применение цинка пиритиона, доказанно ингибирующего активность коронавируса в исследованиях in vitro (Velthuis).

Препараты гепарина

Показаны пациентам с нарушением свертывающей системы крови, склонностью к тромбозам. Применять под контролем коагулограммы.

Иммуноглобулины

Применялись у тяжелых пациентов в начале пандемии, эффективность не определена, из последних рекомендаций исчезли

Лечение тяжелых и критических случаев

Симптоматическая терапия, активное предотвращение и лечение осложнений, вторичной инфекции, поддержка функционирования всех органов и систем

Респираторная поддержка

Неинвазивная или инвазивная (только если жизнесберегающая) вентиляция легких, при неэффективности – ЭКМО. Появилось много работ, что летальные исходы чаще наблюдаются у тех, кого перевели на ИВЛ.

Поддержка циркуляции

Следить за объемами вводимых жидкостей, улучшение микроциркуляции, вазоактивные препараты и мониторирование гемодинамики - по необходимости. Есть данные, что многие пациенты ухудшились после введения неоправданно больших объемов жидкостей.

Психотерапия

Психологическое консультирование необходимо для быстрейшего выздоровления. Для пациентов детского возраста более старших возрастов, особенно с проявлениями фобий, тревожности, психологических расстройств – показана активная психологическая поддержка и лечение. В целом дети и подростки уязвимы по развитию синдрома

посттравматического стресса

Дальнейшее наблюдение

Пациенты с подтвержденным диагнозом COVID-9 могут быть возвращены из изоляции или переведены в соответствующее отделение для лечения иных болезней, если:

1.      Температура тела не возвращается к нормальным цифрам более 3 дней

2.      Нарастают респираторные симптомы

3.      Негативные повторные пробы на возбудителя (с интервалом между пробами более 1 сут)

Профилактика

COVID-19 была классифицирована как инфекционная болезнь категории В, однако ведется, как заболевание категории А.

Плановые прививки детям не останавливаются!

Напротив, необходимо продолжать первичную вакцинацию младенцев в соответствии с рутинными программами для предотвращения угрозы вспышек и эпидемий, как например, кори, полиомиелита (WHO).

Иммунизацию следует проводить в условиях строгого соблюдения мер предупреждения распространения коронавирусной инфекции.

Первостепенная значимость должна уделяться выполнению первичных схем иммунизации в младенческом возрасте преимущественно с использованием комбинированных вакцин в чётком соответствии с национальным календарем профилактических прививок и со стандартными рекомендациями. Особенно важно прививать восприимчивых лиц и пациентов из групп риска против пневмококковой инфекции, гемофильной инфекции типа b, сезонного гриппа.

Есть работы, доказывающие in vitro профилактическую эффективность ACE2-блокатора Nafamostat (Hoffmann,Yamamotoo).

Контроль за источниками болезни

Контагиозность нового возбудителя высока, поэтому инфицированные дети должны быть изолированы дома или госпитализированы в зависимости от тяжести своего состояния и клинической картины болезни. Госпитализация предпочтительна в изолированные палаты (боксы). Требуется адекватная вентиляция, санитарная обработка палат/боксов и дезинфекция всех предметов, используемых ребенком. Необходимо также соблюдение правил по использованию масок и их утилизации.

Блокирование путей передачи возбудителя

1.      Предотвращать воздушно-капельный путь передачи: закрывать рот и нос салфеткой или носовым платком при кашле или чихании; часто мыть ребенку руки или обучить его 7-ступенчатой технике мытья рук; научить  ребенка не дотрагиваться до рта, носа, глаз до мытья рук сразу после  возвращения из общественных мест, после кашля или чихания,  перед едой, после посещения туалета; обрабатывать регулярно детские игрушки нагреванием до 560С в течение 30 мин, с применением 75% алкоголя или хлорсодержащих дезинфектантов или УФ излучения.
2.      Уменьшить риск заражения – ограничить использование общественного транспорта в эпидемических очагах, использовать маски, особенно в плохо вентилируемых помещениях, избегать контактов с дикими животными и походов на рынки, где их могут продавать.
3.      Наблюдение за детьми, контактировавшими с заболевшими (измерение температуры тела, наблюдение за общим состоянием), при появлении симптомов, подозрительных на заражение SARS-CoV-2 - госпитализация в профильные стационары.  Новорожденные от инфицированных SARS-CoV-2 матерей должны быть обследованы на возбудителя и изолированы (дома или в отделении, в зависимости от их состояния).

Поддержание иммунитета

Сбалансированное питание, адекватная физическая нагрузка, регулярное медицинское наблюдение и избегание чрезмерных нагрузок – действенные меры предотвращения заражения, так же как и эмоциональная стабильность и ментальная активность. Вакцинация – эффективный путь предотвращения заражения. Вакцины разрабатываются

Возможные новые терапевтические стратегии у детей (38-40):

1.      Тоцилизумаб (силтуксимаб и др блокаторы Il-6)
2.      Ремдезивир (препарат против вируса Эбола)
3.      Препараты Цинка пиритиона

Лекарственные препараты, обсуждаемые к потенциальному использованию у взрослых (Sarma,WHO):

Nelfinavir, Pitavastat, Perampanel, Praziquantel, Redexivir (GS-5734), Favivir (T-705)

Версия документа от 16 апреля 2020 г.
Версия документа от 6 апреля 2020 г.